kotenka_m


Котенкин журнал

Скромность украшает только того, кто не имеет других украшений


Previous Entry Share Next Entry
Антибиотиковое. Фармакокинетическо - фармакодинамическое. Часть первая.
любопытный на красном
kotenka_m
Начнем? А так как мы не ищем легких путей, то и начнем с самого сложного – фармакокинетики и фармакодинамики. Растяну я это удовольствие на несколько постов, но от того как Вы это поймете (а еще точнее, как я смогу Вам это понятно объяснить) будет зависеть дальнейшее понимание, почему антибиотики работают так, а не иначе.

Несколько слов о том, что такое фармакокинетика и фармакодинамика. Говоря простым языком, фармакокинетика это то, что организм делает с лекарством. Об этом мы уже общались перед новогодними праздниками тутkotenka-m.livejournal.com/82172.html, тутkotenka-m.livejournal.com/82896.html , тутkotenka-m.livejournal.com/83589.html и тут kotenka-m.livejournal.com/83881.html . То есть речь идет о всасывании, распределении и выведении препаратов, о которых мы будем говорить дальше с точки зрения именно антибиотиков.

А фармакодинамика – это то, что лекарство делает с организмом.

Если говорить об антибиотиках, то в качестве фармакодинамических эффектов будет рассматриваться токсический эффект и антибактериальный эффект в очаге инфекции. А выраженность антибактериального действия в очаге инфекции определяется фармакокинетикой препаратов и особенностями их взаимодействия с микробами при различных концентрациях. Предполагается, что количество микроорганизмов в очаге инфекции в каждый момент времени определяется соотношением концентрации антибиотика и уровнем его антимикробной активности в этой концентрации (Сидоренко С.В.)

Антибактериальные эффекты проявляются в разных вариантах:
1. Полное подавление видимого роста – это один из возможных вариантов и с ним все понятно - все умерли не успев родиться.

2. Действие на микроб субингибирующий концентраций, то есть концентраций меньших, чем МПК (минимальная подавляющая концентрация). Дело в том, что при действии этих концентраций в микробной клетке изменяется распределение энергии и она начинает тратиться на компенсацию частично угнетенных функций и уменьшается количество энергии на обеспечение жизненно-важных функций клетки и проявляется это множеством эффектов, самые показательные из которых – снижение скорости роста и уменьшение биомассы культуры в стационарной фазе роста.
Что это нам дает в практическом плане? Важнейшим эффектом субингибирующих доз антибиотиков является нарушение синтеза внешней мембраны, что проявляется в изменении морфологии микроба, (т.е. появляются овоидные, филаментные и другие формы) и снижается уровень продукции факторов вирулентности (адгезинов, факторов инвазии, токсинов и т.п.). Все эти изменения приводят к повышению чувствительности микробов к гуморальными клеточным бактерицидным факторам, а также резко снижают адгезивную способность микроорганизмов.

3. Часть антибиотиков проявляет в отношении на микробов бактерицидное действие, при концентрациях превышающих МПК. Выраженность бактерицидного действия характеризуется величиной МБК (минимальной бактерицидной концентрацией) – это концентрация, обеспечивающая отмирание 99,99% микробной популяции в течение периода наблюдения (чаще всего 8 – 12 часов).

Здесь антибиотики можно разделить на 2 группы:
a) Антибиотики у которых бактерицидный эффект зависит от концентрации, т.е. скорость отмирания микроорганизмов под действием антибиотика прямо пропорциональна концентрации этого самого антибиотика. Сюда относятся фторхинолоны, аминогликозиды, метронидазол и азитромицин.

b) Антибиотики, чей бактерицидный эффект зависит от времени. Превышение их концентрации выше определенного уровня не сопровождается усилением бактерицидного эффекта. Сюда относятся все бета-лактамы, макролиды, кроме азиромицина, линкозамиды и гликопептиды. (не пугаемся, в дальнейшем я объясню все это подробнее)



4. Кроме того имеются еще и персистирующие эффекты, самым известным из которых является постантибиотический эффект (ПАЭ), определенный как время задержки пролифирации микроорганизмов после их обработки антибиотиком как в ингибирующих, так и в субингибирующих концентрациях. Чтобы было понятно – возьмем 2 чашки с посеянными микробами, одну из которых обработаем антибиотиком, а потом каким-то образом удалим этот антибиотик – по сравнению с необработанной чашкой, рост в обработанной начнется заметно позже – это и есть постантибиотический эффект. Чем он важен с практической точки зрения – дело в том, что микроорганизмы, обработанные антибиотиком более чувствительны к бактерицидному действию фагоцитов.


Для чего мы сейчас во все это вникали и через все это продирались? Дело в том, что в процессе химиотерпаии происходит смена всех вариантов взаимодействия между микробом и антибиотиком (смотрим на рисунок, стянутый из умной книжки).



На стадии всасывания и распределения лекарственного вещества на микроб последовательно действуют субингибирующая, ингибирующая и бактерицидная концентрации. В период выведения последовательность становится обратной – бактерицидная, ингибирующая, субингибирующая и, если есть, постантибиотический эффект, т.е. после полного выведения антибиотика микробы не размножаются в период его действия. То есть глядя в рисунок: период Суб-МПК - это действие субингибирубщей концентрации;  период t > МПК - это время действия ингибирующей концентрации, период t > МПК - это время действия бактерицидной концентрации. 
Нашла еще более удобоваримую картинку 

Мы конечно же помним, что за очень редким исключением с однократного введения обеспечить эрадикацию всех микробов в организме невозможно, так как микробы могут находиться в биопленках, да и вообще они довольно социальные существа и у них есть пул клеток, которые находятся как бы в споре и не размножаются, а тихо спят, пока все остальные ведут развеселую жизнь, но как только популяция начинает гибнуть, тут же оживают и восстанавливают ее в том же объеме (гипотеза недавно получившая экспериментальное подтверждение). Так что антибактериальная терапия должна быть курсовой. А вот длительность этого курса определяется эмпирически, но об этом мы поговорим в другой раз.

Коллеги! Если Вы сейчас вообще ничего не поняли или поняли, но не все, не пугайтесь – это была только самая верхушка айсберга. Посмотрите на нее – помедитируйте (я сама так месяц медитировала). Следующим постом будет внесена еще большая ясность… или полная запутанность. Но мы все равно постараемся во всем этом до конца разобраться. Я когда совсем все допишу, тогда будем решать, что еще надо дообъяснять и какие термины расшифровать (я же понимаю, что кинетика для большинства - это мрак). Хотя вопросы можно начинать накидывать уже тут.
 .
UPD. Говоря слово "антибиотик" я подразумеваю "антимикробный препарат", так как они не все они являются антибиотиками по своей сути. Но... так короче писать, а я лодырь (при написании диссертации клятвено обещаю исправить сей грубый недостаток :))

  • 1
блин, в закладки. интересно же!

(Deleted comment)
Спасибище огромное! В опечатку носом ткнула :) Если еще что-то увидишь, ткни пожалуйста.

(Deleted comment)

Спасибо и...

"""с однократного веления обеспечить эрадикацию всех микробов"""
термин биопленка требует расшифровки


при однократном введении выживает та часть популяции которая находится в органах недоступных (малодоступных) для проникновения антимикробного средства в силу забарьерности (ГЭБ, яички, яичники, и т.д и т.п), недостаточного кровоснабжения (например простата), а так же в конкрементах.

термин антибиотик более понятен читателю, но в случае например фторхинолов не корректен. не думаю что это следует менять, однако, наверное следует оговорить сноской.

Re: Спасибо и...

и еще раз спасибо

встречал такое утверждение "человек вылечивается сам, лекарства лишь помогают ему в этом".

получается в случае антибиотиков это не так и можно избавить человека от возбудителя болезни без участия его имунной системы?

В случае инфекционных болезней действует тандем - антибиотик и организм.

А где Вы такое утверждение нашли? Если это и говорится, то только об ОРЗ и ОРВИ неосложненных. Если бы люди могли сами вылечиваться - не было бы таких антиврачебных холиваров и все были бы счастливы. А так - это все "альтернативную одаренность" напоминает :(

а как эмпирически? вот я фанат самолечения. Ну я с химией дружу, а с районной поликлиникой не очень. Вот пошла я тупо в сдала сначала на ПЦР кто у меня там живет, выбрав максимальный спектр потенциальных жителей, а потом на бакпосев. Определила к чему мой очередной золотистый стафилококк на этот раз чувствительный (Вы не думайте, что я этим постоянно занимаюсь, тут скорее гипотетический пример). И назначила себе пять дней чего-то-базола. Например. и через пять дней ясен пень, у меня там будет красота и порядок. Только ведь это как раз ни о чем не говорит (и когда мне назначат в районной поликлинике, то тоже будет так же, мне просто назначат и забудут про меня).

Как эмпирически узнать? Человек же один, и культура одна. В следующий раз она будет другой. Нет? Я на полном серьезе спрашиваю. И в большинстве мест нашей бескрайней родины не сидят фармакологи. Да даже хорошие венерологи и инфекционисты, которые эмпирически на многих людях что-то для себя выяснили, тоже не сидят.

Т.е. у меня уже в реале просто тупо спрятана схема, которая гарантированно крутая. Но с такой схемой можно сразу доместос себе заколоть, а потом в крематорий.

Вы знаете, а я тот самый врач, который сидит и разгребает последствия самолечений, особенно антибиотиками. Это со стороны все кажется простым и легким, а на самом деле - все очень сложно. Не имея спец. образования и навыков не реально даже определить, что именно вызвало заболевание. Так что поликлиника-поликлиникой, но найдите себе грамотного врача, потому что я никаких советов, тем более по самолечению антибиотиками давать не буду - слишком хорошо я знаю последствия подобных фокусов.

Спасибо, с нетерпением жду продолжения.))

И Вам, за то что читаете

Интересно! У меня такой вопрос, вот мы провели курс Аб терапии, допустим 7 дней, воспалительные эффекты стихли, остались споры, плёнки, действует постантибиотический эффект, мы успокоились, думая что микроб убит, нам сейчас как переходить на другой АБ сразу, или ждать клинических проявлений? Или полный курс гарантирует иррадикацию микроба

Ой, я хотела на эту тему отдельный пост написать. Тем более, что мы больше не исходим из позиции "7 дней - смена антибиотика", лечим столько, сколько надо, отмена антибиотика производится по критериям отмены. Может я все-таки отдельно это напишу, а?
Полный курс, если он полный, а не гипотетические 7 дней (в некоторых случаях и 3 - 5 хватает) гарантирует эрадикацию диких штаммов, но надо помнить о том, что "свято место пусто не бывает" и на место убитой флоры приходит Ваша реанимационная и если таки началось еще что-то, мы на это смотрим как на госпитальную и лечим исходя из того, что в этом конкретном ОРИТ летает и живет и 7 дней тут точно не хватит, хотя полный курс опять же все перебьет, если препарат отменен согласно критериям отмены.

Сумбурно, но поясняющим постом, надеюсь, сумбур будет преодален

Конспектирую ручкой в тетрадку :)

А можно практический совет попросить от Вас как человека разребающего последствия. Что Вам кажется более разумным в отношении, допустим, 16-летней пациентки, отягощенной, например, хламидиями и одновременно, гм, мягко говоря сомнительным комплайенсом? Однократная ударная доза того-сего (тссс, не будем говорить громко, в целях профилактики самолечения) или двухнедельный курс пятого-десятого (при условии, а как же, весьма вероятного пропуска таблеток, незаконченного курса оттого, что тошнит и надоело, и потом поедания оставшихся таблеток, потому что прошлый раз было похоже и вроде помогло)? Я к тому, что вот док_зло, например, похоже, категорический противник однократных доз, а по мне так иногда лучше так, особенно если она при мне их съест. Особенно учитывая приемлемые Евиденс-базерад-результаты. Заранее спасибо :))

Вы знаете - я категорически против одноразовых акций :( Эрадикации полной не будет, а то что выживет - это дело запомнит. А барышню нельзя озадачить ежедневным приходом "за дозой"? Наши так делают.

Спасибо
А не проще товарищей на курсы МАКМАХА отправить или так просто на сайт. чем фармакологию перезабивать?

Да я и так отправлю, себя истиной в последней инстанции даже рядом не считаю. Antibiotic.ru и так все знают.

Но МАКМАХовские курсы не решат все проблемы - там же азы теоретические в основном, а я немножко с практической точки зрения и с точки зрения современных реалий рассказать хочу. И коротенькими постами - так проще информацию воспринимать.

Правильно ли я поняла, что принимать бактерицидные антибиотики нужно курсами, потому что при однократном применении не во всех необходимых местах достигается МБК? Т.е. принимая препарат многократно, мы просто ждем, когда будет достигнута МБК в "труднодоступных" местах, а в "легкодоступных" микроорганизмы гибнут раньше?
Еще одно место не совсем понятно: "бактерицидные антибиотики, чей эффект зависит от времени". Это почему? Т.е. как их механизм отличается от тех, чей эффект зависит от концентрации? Можно на пальцах как-нибудь объяснить? Или это дальше будет?
И еще: чем определяется длительность курса бактериостатических препаратов? Вообще, в каких случаях их применяют и зачем? Чтобы у иммунной системы было время самостоятельно с бактериями справиться?

1. Нет не правильно. Мы принимаем антибиотики курсами для того, чтобы достич эрадикации везде. С одной дозы даже в доступных местах гибнеть далеко не вся популяция.
2. Будет дальше.
3. Будет дальше.

А я, честно говоря, не поняла, для кого статья. Для практикующих врачей - смешно, ибо известно. Для пациентов - слишком заумно, в большинстве своем обычный человек половины слов не поймет, да и не должен. Или все на научном уровне, или на пАльцах, для обывателей.

Так Вас никто читать и не заставляет.

Биопленки-что это есть?

И - спасибо огромное!

Ага, спасибо)

Вспомнилось, как месяца три назад терапевт поставила приятелю с классической ветряночной сыпью краснуху под вопросом и назначила АБТ. Epic fail.

  • 1
?

Log in

No account? Create an account