Одна из важнейших проблем правильной антибактериальной терапии (АБТ) - это получение правильного заключения из бак. лаборатории. Для того, чтобы хорошо оснащенная и хорошо работающая бак. лаборатория дала правильный результат - необходим правильный забор биоматериала (извините за тавтологию)
Из чего же состоит микробиологическое исследование.
1. Планирование.
2. Преаналитический этап, включающий забор материала, его хранение и транспортировку
3. Аналитический этап - самый времязатратный и именно от него зависит, сколько именно времени уйдет на определение возбудителя и когда будет возможность провести коррекцию АБТ с учетом этих данный.
Итак, 1-й вариант - в первый день в лаборатории проводится культуральное исследование и микроскопия, а вот дальше - как повезет
Если сразу получилось выделить чистую культуру на 2-й день, то на 3-й день будет проведена идентификация возбудителя и проверка на чувствительность к антибиотикам. Но чаще всего так не бывает :(
2-й вариант - на 2-й день получена смешанная культура, тогда на 3-й получают чистую, на 4-й - проводится идентификация возбудителя и проверка на чувствительность
3-й вариант - на 2-й день получен рост в бульоне, на 3-й - смешанная культура, на 4-й - чистая культура и только на 5-й - идентификация возбудителя и проверка на чувствительность.
Справедливости ради - автоматические системы могут существенно сократить эти сроки. Вопрос только в том - у кого они есть.
4. Постаналитический этап - проводится интерпретация результатов с выдачей рекомендаций
Вот по этой схеме и пробежимся.
Забор материала мы проводим до начала антибактериальной терапии.
Кровь.
1. Планирование исследования - посев берется из 2-х различных периферических вен в течение 30 мин. лучше на подъеме температуры, а не на высоте лихорадки, как считалось раньше. На высоте лихорадки проводим только для диагностики бак. эндокардита. Использование анаэробных флаконов в данный момент является дискутабельным вопросом и считается не целесообразным. Предпочтение отдается 2-м аэробным из 2-х вен.
2. Преаналитический этап. Отбор осуществляется специально обученным персоналом с соблюдением всех правил асептики. Оптимальным является использование коммерческих 10 мл флаконов (оптимальный объем) у взрослых, и 1 мл педиатрических флаконов у маленьких детей.
4. Постаналитический этап. Для таких микроорганизмов как Corynebacerium spp., Bacillus spp. (кроме B.anthracis), propionibacterium acnes CoNS - результат считается положительным при обнаружении не менее чем в 2-х независимых образцах. Все остальные случаи считаются контаминацией!
Респираторные образцы
1. Планирование - Информативность снижается в ряду "БАЛ (мини-БАЛ) - эндотрахеальный аспират - мокрота". Мокрота малоинформативнее всего. Целесообразно использование количественной/полуколичес
2. Преаналитический этап - Хранение и транспортировка образцов не должна занимать больше 2-х часов при комнатной температуре. Если срок хранения предполагается больший - должны использоваться коммерческие транспортные среды.
4. Постаналитический этап - критерии клинической значимости для эндотрахеального аспирата - 10 в 5-й – 10 в 6-й КОЕ/мл (как тут проставлять степени???), для остальных методов - 10 в 3-й - 10 в 4-й КОЕ/мл
Раны
1. Планирование - Информативность снижается в ряду "биоптат - аспират - мазок". Исследование открытых ран на наличие анаэробов не целесообразно, т.к. любая открытая рана обсеменена ими с кожных покров. Целесообразность количественной обсеменнености не доказана, вполне достаточно полуколичественных методов для мониторинга ситуации
2. Преаналитический этап - хранение и транспортировка материала при комнатной температуре не должна превышать 2-х часов, если предполагаются большие сроки - должны использоваться коммерческие транспортные среды.
4. Постаналитический этап - Бактерии с доказанной клинической значимостью, а именно S.aureus, P.aeruginosa, S.pyogenes и энтеробактерии вызывают торможение эпителизации и их присутствие в ране является показанием к назначению лечения!!!
Моча
2. Преаналитический этап - туалет наружных половых органов, средняя порция мочи, у реанимационных больных - новый катетер, хранение и транспортировка материала не более 2 часов при комнатной температуре, при более длительных сроках - при температуре +2 - +8 С или добавление коммерческого стабилизатора.
4. Постаналитический этап - критерием значимости является выявление микроорганизмов в моче в концентрации 10 в 5-й КОЕ/мл и выше.
Однозначных критериев значимости бактерий нет! Смотрим на выделение их из стерильного в норме локуса, на выделение в чистой культуре, выделение в высоком титре или выделение из совершено нетипичного локуса.
Сейчас все идет к тому, чтобы уйти от культуральных методов в сторону некультуральных с определением возбудителя непосредственно в био образце, к масс-спектрометрии и т.п. методам, более точным и менее временно-затратным. Вопрос состоит в том, когда вся эта цивилизация дойдет до наших ЛПУ - надеюсь, что все-таки при нашей жизни, ведь от скорости и качества определения возбудителя напрямую зависит качество лечения