kotenka_m (kotenka_m) wrote,
kotenka_m
kotenka_m

Category:

Антибиотиковое. Принципы эмпирической терапии.

Антибактериальная терапия бывает 2-х видов: эмпирическая и этиотропная.

Эмпирическую терапию мы используем ежедневно, назначая антибактериальные препараты не зная наверняка, какой именно возбудитель вызвал заболевание, но предполагая совершенно определенный спектр возбудителей, вызывающих данную инфекцию, а пациента лечить надо здесь и сейчас, так как при многих состояниях задержка с назначением адекватной терапии увеличивает летальность в 2 – 3 раза.

Этиотропную терапию мы используем, когда бак. лаборатория выдает нам результаты посева и чувствительности к антибиотикам (как мы помним, результаты приходят через 3 – 5 дней) и мы либо меняем терапию кардинально, либо вносим коррекцию, либо вообще ничего не делаем, так как эмпирическая терапия оказывается верной.

Сегодня мы рассмотрим принципы, на которых построена эмпирическая терапия.

1. Прежде чем начать антибактериальную терапию мы должны подтвердить факт наличия инфекции. В случае инфекции области хирургического вмешательства (ИОХВ) мы ищем признаки местного воспаления и (или) гнойное отделяемое – в этом случае диагноз сомнений не вызывает. А вот в случае катетер ассоциированных инфекций и нозокомиальных пневмоний все становится намного сложнее, хдесь очень желательно помимо клинического подтверждения иметь еще и данные дополнительных методов исследования (пункции предполагаемого очага инфекции, прокальцитонина крови, посева крови). Также не надо забывать о данных микроскопии материала, окрашенного по Грамму – это как минимум позволит не лечить Гр+ инфекции, Гр– препаратами и наоборот (классика жанра – лечение инфекций вызванных пневмококком цефтриаксоном и аминогликозидами)

2. Происхождение инфекции и спектр резистентности возбудителей. Если инфекция нозокомиальная, то мы должны в первую очередь ориентироваться на тех возбудителей и их чувствительность к антибитикам, которые живут в Вашем отделении. Для того, чтобы их знать в лицо, нужно наладить микробиологический мониторинг в собственном отделении (т.к. даже в одном и том же стационаре в разных отделениях живут разные возбудители. «Чище» всего, естественно, в ОРИТ в связи с наибольшим использованием антибактериальных препаратов), т.е. регулярно брать посевы по собственной инициативе, а не тогда когда должна нагрянуть проверка и все отделение вымывается 6% перекисью водорода (или тем что у Вас принято) – результатам таких проверок «грош цена в базарный день» в плане построения терапии нозокомиальных инфекций. Для чего нам это надо, кроме того, что мы точно будем знать, что именно у нас летает, мы еще будем знать, к чему это летающее-живущее устойчиво и если что-то случиться, не будем терять время, назначая заведомо неэффективные препараты, например, назначение группы бета-лактамов для эрадикации MRSA стафилококка, или назначение препаратов без антисинегнойной активности (цефалоспоринов I – II поколения, ингибиторзащищенных пенициллинов и т.п.) в случае наличия P.aeruginosa в отделении (как я уже раньше писала эта зверюга очень любит жить на общих полотенцах в ординаторских, растворах фурациллина и мыльницах с обмылками и небольшим количеством воды, и если в таких условиях не обрабатывать руки (и фонендоскопы) после каждого пациента дез. средством – за сутки ее можно обсеменить всех находящихся в отделении и хорошо, если никто не заболеет. Так что, коллеги, моем руки или требуем вешать диспенсеры с дез. средством в каждую палату (для чего нам главные сестры и эпидемиологи? Только мозги клевать за внутрипопочные абсцессы?) и обрабатываемся после каждого пациента. Особенно это важно для хирургических, гематологических, онкологических и реанимационных отделений. Эта маленькая манипуляция спасает от множества больших проблем. Таким образом, если Вы понимаете, что имеете дело с нозокомиальными возбудителями, то в ход должны идти препараты максимально широкого спектра действия по принципу деэскалационной терапии, пока не получим результат посева, а там уже идем на коррекцию с учетом возбудителя.

С "дикими" (но симпатишными) возбудителями все намного проще, терапию мы подбираем с учетом вероятного возбудителя именно этой инфекции, но так же с учетом локальной чувствительности в Вашем регионе основных возбудителей. Все схемы терапии давно расписаны. Посмотреть их можно в следующих справочниках. 

Естественно это сенфордский справочник - www.sanfordguide.com/Sanford_Guide/Home.html  тут можно обзавестись им на английском совершенно легально. В вот так он был издан на русском (я была счастлива, потому что английский, который живет у меня в кармане, читать умеют не все)
 
Справочники, издаваемые смоленским НИИ - их на МАКМАХе раздают в мае в Москве.  
И в тех и в тех справочниках расписаны режимы терапии с учетом предполагаемых возбудителей.

3. В дополнение ко второму пункту локализация очага инфекции с определенной долей вероятности дает нам возможность предполагать определенный набор возбудителей при «диких» инфекциях. Шпаргалки по их определению и по тому чем с ними бороться смотрим в выше указанных справочниках.

4. Проведение предшествующей антибиотикотерапии. Не надо применять ту же группу препаратов у пациентов, леченных одним из представителей этой группы, если на фоне этого лечения развился новый инфекционный процесс, потому что уже предыдущий препарат выбил всю чувствительную к данной группе препаратов флору. Христоматийные примеры: развитие нозокомиальной пневмонии или рецидив интраабдоминальной инфекции у пациентов, получавших успешную антибактериальную терапию по поводу внебольничного перитонита, будет требовать средства иной группы с учетом возможной перекрестной резистентности с использованным ранее и обязательно с наличием активности против P.aeruginosa.

5. Безусловно, следует учитывать и тяжесть состояния пациента, обуславливаемую инфекционным процессом. Если за 3-4-5 дней (в зависимости от используемого препарата) не наступило явного клинического улучшения (особенно это касается хирургических пациентов), мы должны подумать о 2-х вещах: это либо неадекватная АБТ и требуется ее коррекция (а тут, глядишь и посев с чувствительностью подойдет), либо неадекватности хирургической обработки и где-то сидит гнойная инфекция, а потому пациента мы обследуем на наличие недренированного абсцесса, если его нет, то рассматриваем возможность неинфекционной патологии или лихорадки, у отдельных категорий пациентов может быть выявлена несостоятельность швов анастомоза, ну и естественно думаем о наличии кандидозной или другого вида грибковой инфекции (особенно онкологи и гематологи)

В следующем посте будем говорить о критериях эффективности АБТ и критериях ее окончания.
Tags: антибитиковые страдания, врачебное, образовательное, фармакологические зарисовки
Subscribe
  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 22 comments