?

Log in

No account? Create an account

kotenka_m


Котенкин журнал

Скромность украшает только того, кто не имеет других украшений


Previous Entry Share Flag Next Entry
Антибиотиковое. Антибиотикопрофилактика в хирургии.
любопытный на красном
kotenka_m
 Сегодня мы пообщаемся на тему, на которую в хирургических стационарах идут бои без правил между фармакологами (если они заточены на антибактериальную терапию) анестезиологами и хирургами. Причем бои эти тяжелые, затяжные и часто идут годами. И все это по поводу антибиотикопрофилактики инфекций в области хирургического вмешательства (ИОХВ), которая применяется при «чистых» и «условно-чистых» операциях. Когда речь идет о воспалении, настоящем, со всеми его признаками, тут незамедлительно должна быть назначена АБТерапия, потому что если это сделано не вовремя, результат может быть печальным.

Предупреждаю сразу – будет много сарказма, так как тема лично для меня очень больная. Можете мои излияния пропустить, а сразу открыть документы по ссылкам, что будут внизу на руководства по данной проблеме.

Что же лечат антибиотиками в наших стационарах когда это не по делу, да что угодно – рак молочной железы, например, или кожное новообразование, а уж при экстерпации матки без антибиотиков вообще никуда, особенно если там миома, а воспаления даже в поле зрения микроскопа не обнаруживается и т.д. и т.п.. В общем, лечат то, чего лечить не надо. И тут приходит «умная фря, от горшка 2 вершка и начинает учить жизни» Чтобы понять суть конфликта, посмотрим кому и что надо. Фармакологам надо, чтобы антибак. препараты применялись по делу, а не как все привыкли (после операции и на неделю какого-нибудь цефалоспорина из запасов старшей сестры), чтобы резисиентность в отделениях прекратила расти или хотя бы замедлилась и чтобы для действительно тяжелых случаев был резерв антибиотиков. Анестезиологам, чтобы от них отстали и не лезли с этими «30 минутами до разреза», у них и так дел дофига, а хирурги на вопрос «Чего лечим? Где признаки воспаления?» в лучшем случае расскажут про отделяемое по дренажам, в худшем «убьют взглядом» и скажут «так положено», причем когда и кем – науке не известно, но леча цефтриаксоном тот же РМЖ наверное надо идти на Нобелевскую премию. Где знания полученные на патано, патфизо и микробиологии я так ни разу и не выяснила, приходилось вспоминать по новой.

Итак, для чего нужна антибиотикопрофилактика – нужна она для исключения (или хотя бы серьезного уменьшения) инфекции в области хирургического вмешательства (ИОХВ), т.е. в РАНЕ! И только в ней.
Основными возбудителями таких инфекций являются представители Гр+ флоры и только в случае «условно-чистых» операций, где имеется проникновение в полый орган, мы учитываем дополнительно Гр- и анаэробов. Исходя из этого для «чистых операций» мы используем Цефазолин, для «условно чистых» – амоксициллина-клавуланат.
Откуда микробы попадают в рану Вы сами прекрасно знаете, а потому на момент разреза нам необходимо создать в области вмешательства хорошую концентрацию препарата, который и подавит «поналетевших» туда возбудителей и именно по этой причине указанные препараты должны вводится за 30 минут до разреза. Исключение – операция кесарева сечения, где препарат вводится после пережатия пуповины.

Вводим препараты один раз и если только операция у нас длительная, то через 4 часа введение повторяем. И на этом все, нет, не так - НА ЭТОМ ВСЕ! (исключением являются ситуации, когда операцию делает стажер, у которого еще техника вмешательства не отработана и, в зависимости от его личной косорукости, антибиотик может вводится от 24 до 48 часов, но это предел)

Отвечу сразу на возникающие вопросы (так как они обычно однотипны)
1. «Почему так мало времени, у нас с антибиотиками меньше воспалений» - Меньше по сравнению с чем? Как показывает мой 7 летний опыт работы, вводить антибиотики неделю после операции хирурги впитывают с молоком матери, так что никаких личных сравнений у них нет, а наука, в виде результатов исследований, говорит обратное, что бесконтрольное применение этой группы препаратов ведет к увеличению числа госпитальных инфекций в стационаре. Объясню почему – назначая пациенту антибак препарат на длительное время Вы полностью выбиваете из его организма его чувствительную флору, а так как «свято место пусто не бывает», туда тут же заселяется госпитальная флора, которая получает селективное преимущество и "понеслась душа в рай", если иммунная система пациента недостаточно мощна, чтобы перебить эту самую нечисть.

Так же надо понять и еще одну вещь, у нас в стационарах инфекционный контроль на нуле, если не ниже. Возбудители переносятся от пациента к пациенту на руках мед. персонала, так как руки между ними или не моют, или вытирают одним полотенцем (а надо разовыми - я уже говорила раньше, что излюбленное место жительства синегнойки - полотенца и мыльный раствор в мыльнице). Там где контроль поставлен жестко, над кроватью каждого больного висит диспенсер с дез.средством (чтобы не мыться после каждого больного, как на операцию, перед осмотром следующего), а количество инфекций снижается в разы. Все это называется «инфекционный контроль», который очень прост, но результаты его внедрения колоссальны. Почитать и ткнуть больничного эпидемиолога можно тут - www.antibiotic.ru/books/gich/index.shtml

2. «Почему только Цефазолин и амоксициллин/клавуланат, нам цефтриаксон нравится» Потому что препараты должны быть
- дешевы и эффективны (цефтриаксон за 5 р ведро изначально «пыль российских (нужное подставить) дорог),
- выключены из лечебного процесса полностью и использоваться только для профилактики (что с этой парочкой сделать очень просто)
- и иметь максимально широкий спектр действия на предполагаемых возбудителей (куда уж шире, стафилококк MSSA, основной возбудитель ИОХВ, только при виде цефазолина отбрасывает лапы, тоже самое касается амокси/клавуланата).

Что касаемо обожаемого многими цефтриаксона – это препарат с Гр- активностью! + хороший такой селекционер бета-лактамаз расширенного спектра (БРЛС), которых и так выше головы у возбудителей, так что давайте не доводить ситуацию до абсолюта. Кстати, а Вы знаете микробный пейзаж в Ваших отделениях?

Ну и в качестве ремарки, в тех стационарах, в которых мне удалось продвинуть АБПрофилактику уровень ИОХВ не вырос ни на йоту, а даже и снизился (почему - я объяснила выше), то же самое говорят все научные данные, так что инфекционный контроль и АБП Вам в помощь. Ну а академические выкладки и таблицы со схемами смотрим в этих руководствах:

1. Азы антибиотикопрофилактики - www.antibiotic.ru/ab/147-149.shtml
2. "Периоперационная антибиотикопрофилактика в абдоминальной хирургии" (пособие для врачей) - www.antibiotic.ru/cmac/pdf/6_2_186.pdf
3. "Антибиотикопрофилактика в хирургии" (таблица, что, когда и куда вводить) -  www.antibiotic.ru/cmac/pdf/6_3_286.pdf
4. "Руководство по периоперационной профилактике в оперативной урологии" - www.antibiotic.ru/cmac/pdf/2_3_107.pdf


  • 1
Логично. В этими антибио у врачей крыша едет, чуть что сразу надо, зачем не понятно. Мы уже некоторые неосложненные лапароскопические холецистэктомии обходимся без антибио. А вашу методу возьму на вооружение)

Это не моя метода - так весь цивилизованный мир живет :) Я просто попыталась это совсем простым языком объяснить
По поводу лапароскопических холицитэктомий - там вообще антибиотики на кой? Читейшая, если не сказать стерильная, операция. Кого лечим? Откуда там возбудителям взяться?
Вот так вот стоишь, пытаешь очередную "жертву" на предмет "признаков воспалительной реакции" и азов микробиологии и понимаешьЮ что в этот момент он тебя люто начинает ненавидеть, потому что все легко, просто и логично, но вот сам он до этого недотумкал :((( Обидно, блин :(((

Ооо! Насчет "фри ученой" это я тя понимаю, я когда-то начиталась Деллинджера и начала компостировать учителям мозг. В принципе зная, что уже в махровые годы некоторые - преимущественно детские - хирурги говаривали: "После аппендэктомии антибиотики не нужны, очаг-то убран", плюс читая вумные статейки, особо не понимала, нафига наши драконовские схемы (я же тебе уже рассказывала про цефтриаксон 2 грамма 3 раза в день на неделю).
Справедливость у нас почти торжествует, правда, шпокают для проф-ки все тот же цефтриаксон 2 грамма. Судя по АБ-граммам, наш стафиллококк 5 лет назад уже был нечувствителен к цефазолину. Зато плановые операции в п\о период не долечивают АБ, и на том спасибо.

Там же не только стафилококк, там вообще Гр+ флора преимущественно.
У вас MRSA в операционных живет? Ааааааааааа, караул!
Цефтриаксон вообще не по делу :((( Блин!

"У вас MRSA в операционных живет?"
Не исключено. Но, зная наши АБ-граммы...
"Цефтриаксон вообще не по делу :((("
Ниче-ниче, некоторые еще любят АБ в дрыны заливать.

Вот интересно, а как все это относится к детским терапевтическим стационарам? Нет, немного нет так: к инфекционным отделениям, если уж у нас туда везут любую ОРВИ, бронхиты, пневмонии и иже с ними? У некоторых родителей есть привычка скорую вызывать, чуть что, ну а те, если ребенок маленький - сразу в больницу. Там же ребенок свою неделю антибиотикотерапии получит обязательно, даже если и температура на следующий день снизилась, и кровь спокойная, и на снимке ничего нет, а частенько это и не ОРВИ вовсе, а реакция на прорезывание зубов.

Тут все-таки про хирургию :)

У меня самый первый и наглухо закрытый пост на эту тему есть http://kotenka-m.livejournal.com/95963.html и тут http://kotenka-m.livejournal.com/102893.html пункт первый.

Результаты всего этого приходится разгребать долго и упорно :(((

с молоком матери хирурги это впитывают потому что если пациент лежит в стационаре и не получает ни одного препарата, то нафиг он лежит? а вариант "под наблюдением" страховые компании не устраивает.

Амоксиклав сложно выделить только для профилактики, потому как некоторые стационары его льют литрами всем подряд. либо (те кто поумнее) используют при тяжелых инфекциях.

А вот цефтриаксон в последнее время все реже вообще встречаю в стационарах, и все чаще слышу, что он вообще как припарка.

Вот потому он и как припарка, потому что всем подряд и для страховых. Чего лежит - да прооперировали, на секундочку! Все это решаемо, потому что если не решить - еще лет 5 - 10 и вспомним безантибиотиковую эру, потому что Гр- антибиотиков уже больше нет.

В общем, как ты поняла - аргументы не состоятельны :(

Более того, у нас только отчет заслушивался по претензиям от страховых. Одной из них было "за несколько дней, что пациент провел перед плановой операцией, он не получил лечения".
В обоих стационарах, где я работаю, цефтриаксон льется реками направо и налево, конкурируя в частоте употребления разве что с цефотаксимом.

Немного не по теме, но актуально: а что вы можете сказать при антибиотикотерапию, если так можно выразиться, грибковых менингитов у ВИЧ-инфицированных?
Пардон если что не так)))

Так она стоит как чугунный мост и надо каким-то образом все-таки выявить возбудителя. Но в любом случае терапия просто огромадных денег стоит :(((

Кто о чём, а вшивый о бане. Позвольте я со своими влезу вопросами. Как быть с амбулаторно антибиотикотерапией? Пошлите куда-нибудь на полезные ссылки? В частности в последнее время стараюсь полечить бронхиты ингаляционными АБ (например, флуимуцил-антибиотик) - увидела положительный момент в этом: и системно не приходится организьму АБ кормить, и доставка так сказать препарата непосредственно в очаг. Вот как бы Ваше мнение услышать? Есть ли в этом логика? Было просто у меня тут несколько случаев, когда детишек доблестные участковые уж накормили всяческими АБ (по три дня каждого, ибо без эффекта), а детёнышы никак не хотели переставать кашлять.

Сейчас буду огорчать. Эффекты антимикробных препаратов отработаны в таблетированных, в/в и в/м дозах и тут же исследована их фармакокинетика. Все остальное - от лукавого, так как в случаях стандартного применения мы уже имеем доказанную терапевтически эффективную дозу, а вот что происходит при альтернативных путях введения - науке не известно.
Почему получалось у Вас и не получалось у участковых? Скорее всего Вы просто лучше знаете чем этих деток лечить.

Что конкретно из амбулаторной антибиотикотерапии нужно? Проще всего покопаться в архивах этого журнала - http://www.antibiotic.ru/cmac/ через поиск по ключевым словам - там куча всего полезного и интересного есть.

да, собственно, хотелось полезных ссылок. Переворачивать весь инет ни времени, ни сил. Вы, как знающий специалист, можете послать по нужному адресу. )))) Спасибо, пошукаю по приведённому адресу)
Конкретно меня интересовали именно ингаляционные АБ. И освежить знания, полученные уже давно. Будем искать (с) Спасибо огромное!

  • 1