kotenka_m

На прошлой неделе я писала в очень экстренном режиме лекцию для врачей нашей самой продвинутой больницы... Испереживалась вся, потому что получилось очень сильно пережевано... Но, лекция прошла на ура (лица молодых врачей вообще надо было видеть - им открыли америку, что антибиотики - это совсем не страшно :))), а потому выложу-ка я тут ее кусочек...
Заранее извиняюсь перед теми, кто потом это все в живую услышит...

Итак, кусочек обзорной лекции по цефалоспоринам...

Давайте сначала вспомним о том, что цефалоспорины, как и все бета-лактамы действуют на клеточную стенку микроорганизмов, которой, как вы помните нет у людей, а потому препараты обладают очень специфической токсичностью и, в отличие от других антимикробных препаратов являются одними из самых безопасных, впрочем как и все бета-лактамы.


        
        Общими для всех цефалоспоринов свойствами являются:

• Мощное бактерицидное действие
• Широкий спектр активности (кроме I поколения)
• Устойчивость к бета-лактамазам S.aureus
• Чувствительность к БЛРС
• Отсутствие активности против энтерококков, листерий, MRSA
• Синергизм с аминогликозидами
• Широкий терапевтический диапазон

Препараты первой генерации имеют очень узкий спектр антимикробной активности и основное их клиническое значение связано с действием на грам-положительные кокки, за исключением MRSA и энтерококков. К тому же они разрушаются бета-лактамазами многих гр(-) бактерий и не используются для гр(-) инфекций.

Кроме того, у 10% пациентов с аллергией на пенициллины может отмечаться аллергия на цефалоспорины I поколения. Перекрестная аллергия на цефалоспорины II – III – IV поколений встречается не более чем у 1 – 3% пациентов. Таким образом, если в анамнезе имеются указания на реакции немедленного типа, то I поколение лучше не использовать.

Правда есть один существенный момент, исследования показали, что часто истинную аллергическую реакцию на пенициллины путают с так называемой ампициллиновой сыпью, которая встречается у 5 – 10% пациентов, не связана с аллергией на бета-лактамы, имеет макулопапулезный характер, не сопровождается зудом и может пройти без отмены препарата. Факторами риска являются: инфекционный мононуклеоз (встречается в 75 – 100% случаев), цитомегалия, хронический лимфолейкоз.

Одним из самых часто применяемых цефалоспоринов I поколения является цефазолин и исходя из вышеуказанного, основным для него показанием является периоперационная профилактика в хирургии. Но тут стоит помнить об одном очень интересном класс-эффекте всех цефалоспоринов, а именно о лекарственной гипертермии, которая отличается от истинной тем, что протекает на фоне брадикардии и прежде чем бросаться назначать антибиотикотерапию, у больного, помимо клинических анализов стоит просто посчитать пульс.

Так же препарат может использоваться для лечения инфекций кожи и мягких тканей, но лучше не стоит, если препарат введен в протоколы антибиотикопрофилактики.

Второе и третье поколение некоторые исследователи давно предлагают объединить в силу их очень небольших различий между собой. Отличаются от первого поколения они более широким спектром действия в сторону грам (-) флоры и снижением активности в сторону грамм (+)


Основными представителями третьего поколения являются:
Цефотаксим, Цефоперазон, в т.ч. с сульбактамом, Цефтриаксон, Цефтазидим.
Исторически они разрабатывались для того, чтобы бороться с госпитальной грамотрицательной инфекции (энтеробактер, серрации, индолположительный протей), устойчивых к цефалоспоринам 2-го поколения.

Благодаря большей устойчивости к бета-лактамазам эта генерация обладает большей активностью в отношении Гр(-) бактерий семейства Enterobacteriaceae, включая нозокомиальные полирезистентные штаммы. Но при этом у них ниже активность в отношении Гр(+) возбудителей, чем у цефазолина.
Как и все цефалоспорины, препараты 3-го поколения не действуют на MRSA, энтерококки и листерии, имеют низкую антианаэробную активность, и разрушаются БЛРС.

Первоначально использовались только для терапии тяжелых инфекций в стационаре, но в последнее время в связи с широким применением того же цефтриаксона в поликлинической практике и выхода БЛРС из стен стационаров, их значимость в качестве монотерапии была утрачена.

В настоящий момент данная генерация препаратов применяется для лечения тяжелых и смешанных инфекциях в сочетании с аминогликозидами II – III поколения (если наличествует синегнойка и тут надо быть аккуратнее, ибо цефалоспорины в большинстве своем выводятся почками, а если в лечении еще присутствуют НПВС, то можно устроить лекарственную почечную недостаточность, я уж не говорю о пациентах уже заведомо имеющих проблемы с почками... т.е. обязательным должен быть контроль клиренса креатинина), метронидазолом (если имеют место быть анаэробы), ванкомицином (если есть MRSA).

Не смотря на общность генерации, препараты имеют ряд особенностей:

1) Цефтриаксон обладает самым длительным периодом полувыведения, что несомненно делает его одним из самых удобных в использовании цефалоспоринов. Кроме того, учитывая, что цефалоспорины относятся к антимикробным препаратам с времязависимым эффектом, введение цефтриаксона внутривенно дает наилучшие результаты, чем введение в лечении грам(-) инфекций, чем использование других препаратов этой группы за счет более длительного поддержания высоких бактерицидных концентраций.
С осторожностью следует применять данный препарат при заболевании ЖВП из-за угрозы выпадения солей.
Основные проблемы, связанные с цефтриаксоном состоят в качестве используемых препаратов. Так оригинальный роцефин в среднем стоит 500 р, но есть его копии стоимостью в 10 – 15 рублей (по данным портала Фарминдекс). Смоленсокое НИИ антимикробной химиотерапии провело в свое время сравнительное исследование различных Цефтриаксонов и выяснилось, что качество препаратов мягко сказать разное, начиная с побочных включений и микробной контаминации, заканчивая значительной разностью данных по биоэквивалентности. Таким образом, ожидать чуда излечения от препарата в 50 раз более дешевле оригинального наверное будет достаточно наивным.

2) Цефоперазон – имеет антисинегнойную активность, но она выражена намного слабее, чем у цефтазидима, даже более того, она не учитывается той же EUCAST, так как не является клинически значимой.
Кроме того, Цефоперазон проще и быстрее разрушается бета-лактамазами не только синегнойной палочки, но и другой грам(-) флоры. Добавление к нему сульбактама ситуацию особо не изменило, в результате препарат используется только в 2-х странах мира – России и Турции. Та же FDA отменила его регистрацию на территории США.

3) Цефтазидим – препарат с явной и очень высокой антисинегнойной активностью. Первые несколько лет после появления он был самым мощным препаратом против грам(-) флоры. Однако в связи с увеличением количества как госпитальных, так и внебольничных БЛРС, его значение было пересмотрено и сейчас он используется в качестве индикатора для выявления БЛРС у грам(-) бактерий. Проще говоря, если кишечная палочка или клебсиелла устойчивы к цефтаздиму, то любой, сколь угодно большой диаметр зоны на чашке Петри вокруг диска с цефотаксимом или цефтриаксоном в расчет уже не принимаются.
Если антибиотикограммы еще нет, но есть пациент предлеченный цефтазидимом без эффекта, то не нужно выбирать ему препарат среди III генерации цефалоспоринов, по причине того, что использование их будет бесполезным, при этом, если пациента с грамотрицательной инфекцией лечили цефалоспоринами 2 – 3-й генерации, то вполне допустима терапия цефтазидимом, потому что во-первых, он активен против синегнойки, а во вторых бета-лактамаза цефуроксимаза, рушит все цефалоспорины, но не цефтазидим.
Еще одной особенностью цефтазидима является его возможность создавать высокие концентрации в ликворе, проникая через гематоэнцефалический барьер, поэтому его используют для лечения менингитов, вызванных грамотрицательной микрофлорой, при условии чувствительности к нему возбудителей.

Цефалоспорины IV поколения в России представлены только Цефипимом, который отличается от 3-го поколения более высокой активностью в отношении Гр(+) кокков, за исключением MRSA и энтерококков.

Изначально использовался только для лечения тяжелых нозокомиальных инфекций, вызванных полирезистентной микрофлорой (для чего он собственно и создавался):
Инфекции НДП (пневмония, абсцесс легкого, эмпиема плевры)
Осложненные МВП
Интраабдоминальные инфекции кожи и мягких тканей, костей и суставов
Сепсис
Инфекции на фоне нейтропений и других иммуннокопроментирующих состояниях

Но в связи с высоким распространением БЛРС в том числе и во внебольничной среде, при обнаружении данных бета-лактамаз у грам(-)флоры пациента следует рассматривать как устойчивость ко всем цефалоспоринам, в том числе и к цефпиму. Если таковых нет, то препарат будет очень эффективен для пациентов с тяжелой инфекцией.

Пока все, но, возможно, я скоро довыложу кусочек про карбапенемы...