ИНФИЦИРОВАННАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА
Возбудители
· Staphyloccocus aureus
· Streptococcal species
· Enterobacteriaceae
· Pseudomonas aeruginosa
· Enterococcus
· Анаэробы
· Поверхностные инфекции (целлюлит, поверхностные язвы) как правило, вызванные S.aureus или бета-гемолитическим стрептококком
· Инфицированные язвы, хронические или ранее получавшие лечение антибактериальными препаратами, могут быть вызваны грамотрицательными бактериями и анаэробами (анаэробные стрептококки, группа Bacteroides fragilis, Clostridium spp), но S.aureus может быть часто единственным возбудителем.
Клиника
· Частое осложнение диабета (приходится 25% диабетических госпитализаций); является риском ампутации.
· Фактор риска для развития: нейропатии, существующей деформации ног, заболеваний периферических артерий, предшествующих инфкекций, предшествующих язвообразований
· Анамнез: целлюлит или язва обычно безболезненные из-за диабетической нейропатии
· Физикальное исследование: данные включают в себя: а) целлюлит, b) инфицирование поверхностной язвы, c) Инфекция глубоких мягких тканей, d) остеомиелит (включая язву, пенетрирующую кость), e) гангрена (демаркационная ткань влажная или сухая)
· Оценка должна в себя включать оценку размеров/степени раны, тяжести нейропатии, нарушений кровоснабжения, гликемический контроль, возможность разгрузить (дословный перевод) рану.
Диагностика
· Анализ глубоких тканей (например, биопсия кости, содержимого абсцесса, хирургически обработанный образец со дна язвы) дает самый надежный результат. Поверхностные культуры (например, мазок) не коррелирует надежно с данными глубоких культур.
· Радиология: обзорная рентгенограмма нечувствительны к раннему остеомиелиту; сканирование костей более чувствительно, но не специфично; МРТ является лучшим методом (95% чувствительность, 99% специфичносить), но бывают ложные результаты из-за нейропатической остеонейропатии.
· Сканирование меченный лейкоцитов имеет лучшую специфичность, чем сканирование костей.
· Для диагностики стеомиелита считается возможным проверка кости у основания язвы, но некоторые считают, что это дает низкие положительные предикативные значения, но это может быть лучше так как зонд-тест позволяет исключить остеомиелит.
Лечение
Целлюлит или инфицирование поверхностных язв.
· Задачи – перекрытие стептококков при целлюлите, мягкие язвы могут быть вызваны стафилококками +/- MRSA и грамотрицательными возбудителями.
· Цефалексин 500 мг per os (РО) 4 раза в день х 14 дней
· Амоксициллин/клавуланат 875 – 100 мг РО дважды в день х 14 дней
· Ампициллин/сульбактам 3 грамма в/в каждые 6 часов х 14 дней
· Цефазолин 1 – 2 грамма в/в каждые 8 часов х 14 дней
· Нафциллин или оксациллин 2 грамма каждые 4 часа х 14 дней
· Клиндамицин 300 мг РО 3 раза/день х 14 дней (включая MRSA)
· Триметоприм-сульфаметоксазол 2 DS (у нас это бактрим форте) РО дважды в день х 14 дней (включая MRSA)
· Клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 – 8 часов х 14 дней
· Линезолид 600 мг РО дважды в день х 14 дней
· Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов.
Инфекция глубоких мягких тканей или остеомиелит
· Рекомендована консультация ургентного хирурга
· Учитывать сосудистую оценку
· Изменить режим в зависимость от полученных данных из глубоких слоев и полученных культур
· Ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов или тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 6 часов или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 часов
· Альтернатива: клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 часов + (левофлоксацин 750 мг РО один раз в день или ципрофлоксацин 750 мг РО [400 мг в/в] каждые 12 часов)
· Цефтриаксон 2 г в/в 1 р/д + метронидазол 500 мг в/в каждые 6 – 8 часов
· Эртапенем 1 г в/в 1 р/д
· Добавлять к укаханным выше схемам ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часовили линезолид 600 мг в/в РО каждые 12 часов, если подозрения на наличие MRSA достаточно высоки или инфекция тяжелая сама по себе
· Парентеральную терапию проводить до стабилизации состояния, затем переводить на пероральную терапию на срок до 4-х недель при отсуствии остеомиелита
· Для остеомиелита: часто требуется хирургическая обработка некротизированной кости и часто необходима > 2 недель парентеральная терапия и 4 – 6 недель общей антибиотикотерапии или при отсутствии хирургической обработки 2 – 6 недель парентеральной терапии и > 2 месяцев пероральной терапии.
Опасные для жизни/конечностей инфекции
· Консультация ургентного хирурга, ургентная сосудистая оценка. Выбор антибактериального режима в соответствии с чувствительностью (если она известна), вероятность наличия MRSA (его следует рассматривать в большинстве случаев)
· Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов + цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов или цефепим 2 г в/в каждые 8 часов или цефотаксим 2 г в/в каждые 8 часов или цефтриаксон 2 г в/в 1 р/день
· Пиперациллин/тазобактам 3, 375 г в/в каждые 4 часа или тикарциллина,клавуланат 3,1 г в/в каждые 4 часа
· Имипенем 500 мг в/в каждые 6 часов или меропенем 1 г в/в каждые 8 часов или эртапенем 1 г в/в 1 р/день
· Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов + цефепим 2 г в/в каждые 12 часов или цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 6 часов..
· Лечение обычно требует длительной парентеральной и пероральной терапии, продолжительность определяется результатом и наличием, либо отсутствием остеомиелита.
Заключение
Антимикробная терапия должна сочетаться с гликемическим контролем, скурпулезным уходом за раной, полной хирургической обработки раны и резекции инфицированной кости.
Дополнительная информация.
Необходимо использовать в/в антибиотики когда заболевание является системным или тяжелой инфекцией.
Сокращения:
РО - per os
КК - клиренс креатинина
Если кто увидит очепятки - дайте знать пожалуйста...