kotenka_m (kotenka_m) wrote,
kotenka_m
kotenka_m

Category:

Инфицированная диабетическая стопа

ХОПКИНС

ИНФИЦИРОВАННАЯ ДИАБЕТИЧЕСКАЯ СТОПА

Возбудители

·         Staphyloccocus aureus

·         Streptococcal species

·         Enterobacteriaceae

·         Pseudomonas aeruginosa

·         Enterococcus

·         Анаэробы

·         Поверхностные инфекции (целлюлит, поверхностные язвы) как правило, вызванные S.aureus или бета-гемолитическим стрептококком

·         Инфицированные язвы, хронические или ранее получавшие лечение антибактериальными препаратами, могут быть вызваны грамотрицательными бактериями и анаэробами (анаэробные стрептококки, группа Bacteroides fragilis, Clostridium spp), но S.aureus может быть часто единственным возбудителем.

Клиника

·         Частое осложнение диабета (приходится 25% диабетических госпитализаций); является риском ампутации.

·         Фактор риска для развития: нейропатии, существующей деформации ног, заболеваний периферических артерий, предшествующих инфкекций, предшествующих язвообразований

·         Анамнез: целлюлит или язва обычно безболезненные из-за диабетической нейропатии

·         Физикальное исследование: данные включают в себя: а) целлюлит, b) инфицирование поверхностной язвы, c) Инфекция глубоких мягких тканей, d) остеомиелит (включая язву, пенетрирующую кость), e) гангрена (демаркационная ткань влажная или сухая)

·         Оценка должна в себя включать оценку размеров/степени раны, тяжести нейропатии, нарушений кровоснабжения, гликемический контроль, возможность разгрузить (дословный перевод) рану.

Диагностика

·         Анализ глубоких тканей (например, биопсия кости, содержимого абсцесса, хирургически обработанный образец со дна язвы) дает самый надежный результат. Поверхностные культуры (например, мазок) не коррелирует надежно с данными глубоких культур.

·         Радиология: обзорная рентгенограмма нечувствительны к раннему остеомиелиту; сканирование костей более чувствительно, но не специфично; МРТ является лучшим методом (95% чувствительность, 99% специфичносить), но бывают ложные результаты из-за нейропатической остеонейропатии.

·         Сканирование меченный лейкоцитов имеет лучшую специфичность, чем сканирование костей.

·         Для диагностики стеомиелита считается возможным проверка кости у основания язвы, но некоторые считают, что это дает низкие положительные предикативные значения, но это может быть лучше так как зонд-тест позволяет исключить остеомиелит.

Лечение

Целлюлит или инфицирование поверхностных язв.

·         Задачи – перекрытие стептококков при целлюлите, мягкие язвы могут быть вызваны стафилококками +/- MRSA и грамотрицательными возбудителями.

·         Цефалексин 500 мг per os (РО) 4 раза в день х 14 дней

·         Амоксициллин/клавуланат 875 – 100 мг РО дважды в день х 14 дней

·         Ампициллин/сульбактам 3 грамма в/в каждые 6 часов х 14 дней

·         Цефазолин 1 – 2 грамма в/в каждые 8 часов х 14 дней

·         Нафциллин или оксациллин 2 грамма каждые 4 часа х 14 дней

·         Клиндамицин 300 мг РО 3 раза/день х 14 дней (включая MRSA)

·         Триметоприм-сульфаметоксазол 2 DS (у нас это бактрим форте) РО дважды в день х 14 дней (включая MRSA)

·         Клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 – 8 часов х 14 дней

·         Линезолид 600 мг РО дважды в день х 14 дней

·         Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов.

Инфекция глубоких мягких тканей или остеомиелит

·         Рекомендована консультация ургентного хирурга

·         Учитывать сосудистую оценку

·         Изменить режим в зависимость от полученных данных из глубоких слоев и полученных культур

·         Ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов или тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 6 часов или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 6 часов

·         Альтернатива: клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 часов + (левофлоксацин 750 мг РО один раз в день или ципрофлоксацин 750 мг РО [400 мг в/в] каждые 12 часов)

·         Цефтриаксон 2 г в/в 1 р/д + метронидазол 500 мг в/в каждые 6 – 8 часов

·         Эртапенем 1 г в/в 1 р/д

·         Добавлять к укаханным выше схемам ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часовили линезолид 600 мг в/в РО каждые 12 часов, если подозрения на наличие MRSA достаточно высоки или инфекция тяжелая сама по себе

·         Парентеральную терапию проводить до стабилизации состояния, затем переводить на пероральную терапию на срок до 4-х недель при отсуствии остеомиелита

·         Для остеомиелита: часто требуется хирургическая обработка некротизированной кости и часто необходима > 2 недель парентеральная терапия и 4 – 6 недель общей антибиотикотерапии или при отсутствии хирургической обработки 2 – 6 недель парентеральной терапии и > 2 месяцев пероральной терапии.

Опасные для жизни/конечностей инфекции

·         Консультация ургентного хирурга, ургентная сосудистая оценка. Выбор антибактериального режима в соответствии с чувствительностью (если она известна), вероятность наличия MRSA (его следует рассматривать в большинстве случаев)

·         Клиндамицин 900 мг в/в каждые 8 часов + цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов или цефепим 2 г в/в каждые 8 часов или цефотаксим 2 г в/в каждые 8 часов или цефтриаксон 2 г в/в 1 р/день

·         Пиперациллин/тазобактам 3, 375 г в/в каждые 4 часа или тикарциллина,клавуланат 3,1 г в/в каждые 4 часа

·         Имипенем 500 мг в/в каждые 6 часов или меропенем 1 г в/в каждые 8 часов или эртапенем 1 г в/в 1 р/день

·         Ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов + цефепим 2 г в/в каждые 12 часов или цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 6 часов..

·         Лечение обычно требует длительной парентеральной и пероральной терапии, продолжительность определяется результатом и наличием, либо отсутствием остеомиелита.


Заключение

Антимикробная терапия должна сочетаться с гликемическим контролем, скурпулезным уходом за раной, полной хирургической обработки раны и резекции инфицированной кости.

Дополнительная информация.

Необходимо использовать в/в антибиотики когда заболевание является системным или тяжелой инфекцией.

Сокращения:
РО - per os
КК - клиренс креатинина

Если кто увидит очепятки - дайте знать пожалуйста...

Tags: diagnosis, Хопкинс, антибитиковые страдания, врачебное
Subscribe

  • (no subject)

    Судя по поведению антипрививочников, они либо бессимптомно отболели, либо ковид некоторым мозги отшибает еще на подлете. Cognitive deficits in…

  • Интересная и довольно информативная статья

    но только, к сожалению, в научном плане Identification of antibiotic pairs that evade concurrent resistance via a retrospective analysis of…

  • Обещанный обзор по книжным инет-магазинам

    Последний год с небольшим закупаюсь в пяти книжных - Озон, Лабиринт, Читай-город, екатеринбургский mmbook и logobook. Оставила там более полутора…

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 12 comments

  • (no subject)

    Судя по поведению антипрививочников, они либо бессимптомно отболели, либо ковид некоторым мозги отшибает еще на подлете. Cognitive deficits in…

  • Интересная и довольно информативная статья

    но только, к сожалению, в научном плане Identification of antibiotic pairs that evade concurrent resistance via a retrospective analysis of…

  • Обещанный обзор по книжным инет-магазинам

    Последний год с небольшим закупаюсь в пяти книжных - Озон, Лабиринт, Читай-город, екатеринбургский mmbook и logobook. Оставила там более полутора…