?

Log in

No account? Create an account

kotenka_m


Котенкин журнал

Скромность украшает только того, кто не имеет других украшений


Previous Entry Share Flag Next Entry
Острый остеомиелит
kotenka_m
ХОПКИНС

ОСТРЫЙ ОСТЕОМИЕЛИТ                                                       
            Eric Nuermberger, MD

Возбудители

·         S.aureus

·         Коагулазо-негативные стафилококки

·         Streptococci

·         Entorococcus

·         Pseudomonas aeruginosa

·         E. coli

·         Salmonella spp.

·         Serratia spp.

·         Другие грамм-отрицательные энтеробактерии

·         Гораздо реже: анаэробы, грибы, микобактерия, бруцелла

Клиника

·         Различие между острым и хроническим остеомиелитом нечеткое: «острый» включает 1 ст манифестации остеомиелита , острую симптоматику (< 2 недель) и отсутствие некроза кости или секвестров

·         Острые симптомы и признаки: лихорадка/озноб/ночной пот, локализованная боль/болезненность, или припухлость/покраснение (больше общего с гематогенной инфекцией)

·         Лабораторная диагностика: подъем СОЭ, СРБ; подъем уровня лейкоцитов и тромбоцитов

·         Rg: переостальная элевация, фокальная остеопения, истончение коркового или гребешкового слоя на обзорной рентгенограмме или КТ; отек костного мозга на МРТ; трассирующие поглощения на радионуклидном сканировании

·         Микробиологическое исследование: изоляция патогенна из костного поражения (аспирация или биопсия) или посев крови при наличии костных изменений.

·         Острый гематогенный остеомиелит: наиболее растпространенн у детей (обычно S.aureus) или у взрослых в возрасте >50 лет, на гемодиализе, с сахарным диабетом, других факторов риска бактериемии

·         Типичные локализации: позвоночник (взрослые > дети), длинные кости (дети > взрослые), аксиальные суставы (грудинно-ключичный, крестцово-подвздошный особенно у в/в наркоманов)

·         Острый гематогенный остеомиелит обычно мономикробный; в то время как прилегающий фокус полимикробный

·         Сообщество связанных VRSA штаммов может привести к гематогенному остеомиелиту и патологическим переломам после инфекции мягких тканей

Диагностика

·         Подозрение основывается на анамнезе, физикальном исследовании и вспомогательными лабораторными данными

·         Визуализация имеет важное значение для диагностики, постановке стадии и заключительного диагноза

·         Обзорной Rg достаточно, если имеются типичные показатели, но не очень чувствительна при раннем остеомиелите.

·         МРТ и радионуклидное сканирование  более чувствительно в раннем или сомнительном случае.

·         МРТ предпочтительно при подозрении на вертебральный остеомиелит за исключением паравертебрального абсцесса.

·         В эру MRSA особенно важно установить микробиологическую этиологию (в идеале перед антибиотикотерапией)

·         Показания для оперативного лечения: отсутствие эффекта на антибиотикотерапию, абсцесс мягких тканей, инфекция суставов и нестабильность позвоночника.

Лечение

Нематогенный остеомиелит (патогенетическое)

·         Общая рекомендация – 2 – 6 недель парентеральной терапии +/-  для завершения последующая пероральная терапия 4 – 8 недель

·         Используйте информацию по чувствительности, которая послужит руководством к выбору (парентеральная или пероральная)

·         Стафилококк (MSSA): нафциллин или оксациллин 2 г в/в каждые 4 часа или цефазолин 2 г в/в каждые 6 – 8 часов

·         Стафилококк (MSSA): цефтриаксон 2,0 в/в каждые 24 часа (амбулаторный вариант) (Удивлена, очень… у цефтриаксона крайне низкая антистафилококковая активность)

·         Стафилококк (MSSA или  MRSA): клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 часов или 900 мг в/в каждые 8 часов

·         MRSA: ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов (+/- рифампицин 600 мг РО ежедневно).

·         MRSA: линезолид 600 мг в/в или РО каждые 12 ч или даптомицин 6 – 8 мг/кг/день в/в (меньше опыта)

·         Стрептококк: пенициллин G 2 – 4 млн ЕД в/в через 4 – 6 часов или ампициллин 2 г в/в каждые 6 часов (+/- гентамицин 1,0 мг/кг в/в каждые 8 часов для Streptococcus agalactiae, другие стрептококки с высокой МПК для пенициллина или Enterococcus spp)

·         Грам-отрицательные бактерии: ампициллин/сульбактам 3 г (2 г/1 г соответственно) в/в каждые 6 часов или тикарциллин/клавуланат 3,1 г в/в каждые 4 – 6 часов или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 4 – 6 часов

·         Грам-отрицательные бактерии: ципрофлоксацин 400 мг в/в каждые 12 часов  (можно сделать ранний перевод на пероральную терапию: 750 мг РО каждые 12 часов) или левофлоксацин 750 мг в/в или РО 1 р/д. Другие фторхинолоны возможно также адекватны.

·         Грам-отрицательные бактерии: цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа или цефотаксим 2 г в/в каждые 6 – 8 часов или цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов или цефепим 2 г в/в каждые 8 часов.

Контактирующий фокус или поствакцинальный остеомиелит

·         Язва стопы/ноги: консультация ортопеда, учитывать сосудистую оценку если имеется недостаточность.

·         Пролежень: консультация пластического хирурга

·         Остеомиелит под хронической язвой чаще всего имеет полимиккробную этиологию. Если имеется сосудистая недостаточность, возможна анаэробная флора

·         Общие рекомендации – 6 – 8 недель антибактериальной терапии (по крайней мере 2 недели первоначальной в/в терапии или до клинического улучшения/стабилизации) с после хирургической обработки раны.

·         Использовать режимы для гематогенного остеомиелита, если возбудитель известен. Эмпирические режимы расписаны ниже. Добавлять ванкомицин, если имеются факторы риска MRSA

·         Клиндамицин 600 мг в/в каждые 6 часов или 900 мг в/в каждые 8 часов + ципрофлоксацин 400 мг  в/в или 750 мг  РО каждые 12 часов или левофлоксацин 750 мг в/в или РО 1 р/д

·         Ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов или тикарциллин/клавуланат 3.1 г в/в  каждые 4 – 6 часов или пиперациллин/тазобактам 3,375 г в/в каждые 4 – 6 часов

·         Эртапенем 1 г в/в каждые 24 часа или имипенем 500 мг в/в каждые 6 часов или меропенем 1 г в/в каждые 8 часов

·         Цефтриаксон 2 г в/в каждые 24 часа или цефотаксим 2 ш в/в каждые 6 – 8 часов или цефтазидим 2 г в/в каждые 8 часов или цефепим 2 г в/в каждые 8 часов + метронидазол 500 мг в/в каждые 6 часов

·         Человеческие укусы или укусы животных: ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов

Пероральные режимы (следующие за парентеральной терапией)

·         Неустойчмвая биодоступность пероральных форм пенициллинов и цефалоспоринов, плюс низкая сосудистая пенетрация в кости, делает эти препараты менее желательными в применении. Однако стрептококки часто высоко чувствительны. Необходимо использовать патогенетическую терапию

·         Стафилококк (MSSA, MRSA) или анаэробы: клиндамицин 300 – 450 мг РО каждые 6 часов

·         Стафилококк (MSSA, MRSA): миноциклин 100 мг РО дважды в день (+/- рифампин 600 мг РО 1 р/д)

·         Стафилококк (MSSA)фторхинолоны (если есть чувствительность) + рифампин 600 мг РО 1 р/д

·         Стафилококк (MSSA, MRSA) или грамотрицательные бактерии: триметоприм/сульфаметоксазол DS (бактрим форте) 2 таб РО каждые 8 – 12 часов(+/- рифампин 600 мг РО 1 р/д для стафилококка)

·         Грамотрицательные бактерии: ципрофлоксацин 750 мг РО каждые 12 часов или девофлоксацин 750 мг РО дважды в день

·         Анаэробы: метронидазол 500 мг РО каждые 6 – 8 часов

·         Смешанная инфекция: клиндамицин + фторхинолоны

·         MRSA или VRE: линезолид 600 мг РО каждые 12 часов

·         Укусы человека или животных: амоксициллин/клавуланат 875 – 1000 мг Ро дважды в день

Заключение

·         Некоторых пациентов можно переводить на пероральную терапию через 2 недели от начала внутривенной, если имеются хорошие варианты переоральных препаратов с хорошей биодоступностью и антимикробной чувствительностью

·         СРБ возвращается к норме до прекращения терапии

·         Заключительная визуализацию нужно интерпретировать с осторожностью так как костные изменения происходят медленно (особенно МРТ) и может первоначально ухудшаться, несмотря на проводимое лечение.



ОФФ! Меня в комментариях к прошлому посту обвинили в машинном переводе, так вот отдельно сообщаю, что никакого машинного перевода нет, перевожу с листа, без художественных украшательств, временами дословно.
За конструктивные замечания по опечаткам буду благодарна, за неконструктивные высеры - отправляю в бан. Не обессудьте и уважайте чужую работу


  • 1
Спасибо. По поводу замены слова - манифестирует.

Спасибо, интересно. Возник вопрос, что за желание перевести на пероральный режим, колоть то удобнее?

PS: Мелкая очепятка кровипри - пропущен пробел...

Спасибо, поправлю.

При парентеральном введении слишком много (по сравнению с пероральным путем) осложнений + это значительно дороже, как по стоимости самого препарата, так и по расходке и работе персонала. Они там деньги считать умеют и персонал берегут, в отличие от нас ((( у нас персонал бесплатный (((

Спасибо, полезная информация.

А вы не в курсе - на русский что-нибудь из подобных источников переводится? А то с моим английским я 1 страничку полчаса перевожу, и не факт, что корректно. По той же цитологии или патологии человека худо-бедно, с опозданием на 2-3 года, но переводят, например, учебник "Клетки" Льюина есть в продаже, "Атлас патологии Роббинса и Котрана", а тут - даже не знаю.

Один раз перевели сенфордский справочник в 2009 году, на этом все - проще язык профессиональную лексику освоить, к слову, оно всегда пригодится.
К слову, медицинский английский не особо сложный... Общая лексика и разговорный, по мне, намного труднее.

Да, там большинство терминов интернациональны, но у меня в шараге он изучался по учебнику, который я понимал без перевода - потому что уровень текстов был не для врачей и студентов, а для класса 8-9-го общеобразовательной школы. С патологией проще ещё потому, что гистопрепарат - по нему много что полезного можно понять, а с "картинками" в забугорных изданиях, как правило, всё в порядке. Или если есть графики, диаграммы, формулы и т.п. - там уже просто логически можно разобраться, что к чему и почему в тексте.

Даже не в интернациональных терминах речь. Просто начав читать что-то по "своей" тематике имея базовые знания общего английского, медицинский английский набираешь очень быстро. Только надо читать-читать-читать... Собственно то же самое и про общий английский говорят, что чтение - это максимально быстрый способ набора вокабуляра.
Я язык в 30 лет учить начала как раз ради профессии, без прокладки из русского. Антибактериалку читаю свободно, правда я понимаю именно на английском и когда перевожу на русский, то целая проблема правильные слова и обороты подобрать ))) Поэтому получается коряво )))

Лучче учить язык, некоторые статьи вообще никогда не переведут...

Лен, чесслово, дико неудобно, но можно один очень небольшой вопрос в личку?

Ой, с Наступившим Днем Рождения тебя!

Я только домой вползла... Давай, только быстро, пока я не отрубилась...

  • 1