Эндокардит

ЭНДОКАРДИТ

John G. Bartlett, MD

Возбудители

Частота (основано на 1779 случаях 2000 – 036 JAMA2005; 293:3012)

·         S.aureus: 32%

·         Streptococcus viridians: 18%

·         Enterococcus: 18%

·         Коагулазо-негативные стафилококки: 11%

·         Streptococcus bovis: 7%

·         Другие стрептококки: 5%

·         HACEK микроорганизмы: 2% (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenalla corrodens, kingella kingie)

·         Грамотрицательные бактерии: 2%

·         Грибы: 2% (Candida spp., Aspergillus spp.[гемокультура редко позитивна для аспергилл])

·         Отрицательная гемокультура: 8% (необходимо принимать во внимание НАСЕК микроорганизмы, Streptococcus spp (н-р, Abiotrophia), Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci, Mycoplasma spp, Legionella pneumophila, Bartonella spp,. Brucella spp., Tropheryma whipplei)

Клиника

·         Симптомы включают: лихорадку, недомогание, боль в груди/спине, кашель, одышку, артралгию, миалгию, неврологическую симптоматику, потерю веса, ночную потливость

·         Предрасполагающие условия: в/в наркоманы, ревматические сердечные заболевания, клапанная недостаточность, постоянные катетеры, постоянные кардиостимуляторы, протезированные клапаны, врожденные пороки сердца, предшествующий эндокардит.

·         Физикальные исследования и лабораторная диагностика (критерии Duke): [2 больших] или [5 малых], смотри «диагностику»

Диагностика

·         Клинические критерии Duke: 1): 2 больших или 1 большой и+ 3 малых или 5 малых.

·         Большие (микробиология):

1. ) типичные микроорганизмы х 2 гемокультур (н-р, Strep viridians, S.bovis, HACEK, S.aureus, или энтерококки) при отсутствии первичного очага инфекции,
2. ) персистирующая бактериемия (> 12 часов),
3. ) 3/3 млм3/4  положительных гемокультур.

·         Большие (клапаны):

1. ) эхо с вегетациями;
2. ) новые клапанные регургитации

·         Малые:

1. ) предрасполагающие заболевания сердца и ли в/в наркоманы;
2. ) лихорадка > 38⁰ С  (100,4 F⁰);
3. ) сосудистые явления (артериальная эмболия, инфицированная аневризма, внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияние под конъюнктиву, поражения Janeway);
4. d) иммунологические явления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительный ревматоидный фактор);

5. ) положительная гемокультура не отвечающая вышеуказанным критериям;
6. ) ЭХО – положительные данные, но не относящиеся к основным критерия

Лечение

Эмпирическая антибактериальная терапия

·         Эмпирическая терапия острого эндокардита: [ нафциллин или оксациллин 2 г в/в каждые 4 часа +/-  гентамицин или тобрамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов ] или [ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов]

·         Эмпирическая терапия подосторого эндокардита: [ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов + гентамицин или тобрамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов] или [нкомицин 15 мг/кг через 12 часов + цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 часов или гентамицин/тобрамицин 1 мг в/в каждые 8 часов]

·         Лечение должно проводиться с учетом выделенного возбудителя  и его чувствительности к антибактериальным препаратам

Протезированные клапаны

·         Показания к оперативному вмешательству:

§  застойная сердечная недостаточность,

§  гемодинамический компромисс (какой синоним этому может быть?),

§  грибковая этиология,

§  неконтролируемая инфекция;

§  продолжающаяся эмболизация,

§  прогрессирующая сердечная блокада,

§  рецидив,

§  абсцесс

·         Прогноз для в/в наркоманов с искусственным клапанам зависит от реабилитационного потенциала после злоупотреблении в/в наркотиками

·         Послеоперационная антибиотикотерапия: > 2 послеоперационных недель. Следует рассчитывать на  полный 4 – 6 недельный антибактериальный курс, если микробная культура на клапане или в крови положительная во время операции.

Дополнительная информация:

·         MRSA:Ванкомицин (дозировка дважды в день до достижения уровня 15 – 20 мкг/мл; дополнительное введение гентамицина или рифампина не рекомендуется) или даптомицин (6 – 10 мг/кг/сут однократно), назначаются на 4 – 6 недель (при неосложненном течении)

·         У пациентов с аллергией на пенициллин: кожная аллергическая проба. Рассмотреть возможность использования цефалоспоринов. Ванкомицин является главным препаратом при наличии аллергии к пенициллинам. Рассмотреть возможность проведения десенсибилизации.

·         Грибковая аневризма: представляет проблему при сочетании с головной болью и неврологическими нарушениям в сочетании с менингитом. 755 развиваются в средней мозговой артерии, 20% в иных локализациях

·         Грибковая аневризма: КТ сканирование и люмбальная пункция может помочь в выявлении разрыва аневризмы. Следует рассмотреть возможность проведения ангиографии для того, чтобы заподозрить  кровоизлияние  у пациентов с персистирующей очаговой головной болью и плеоцитозом в цереброспинальной жидкости. Если имеется возможность, необходимо отложить хирургическую замену клапана и последующую антикоагуляянтную терапию, если имеется задокументированная аневризма.

·         Высочайший риск: S.aureus, особенно в случае сочетания менингита с эндокардитом

·         «Правосторонний» эндокардит характерен для в/в наркоманов и эндокардита протезированных клапанов.

Дополнительно:

1) Рекомендации Европейского  общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита (2009) - http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/ie2009.pdf (русский язык)
              Обновленная версия (2012) на английском языке может быть скачана по следующей ссылке - http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/infective-endocarditis.aspx

2) Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant StaphylococcusAureus Infections in Adults and Children - http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2011/01/04/cid.ciq146.full

3) Infective Endocarditis - http://circ.ahajournals.org/content/111/23/e394.full