
ЭНДОКАРДИТ
John G. Bartlett, MD
Возбудители
Частота (основано на 1779 случаях 2000 – 036 JAMA2005; 293:3012)
· S.aureus: 32%
· Streptococcus viridians: 18%
· Enterococcus: 18%
· Коагулазо-негативные стафилококки: 11%
· Streptococcus bovis: 7%
· Другие стрептококки: 5%
· HACEK микроорганизмы: 2% (Haemophilus parainfluenzae, Haemophilus aphrophilus, Actinobacillus actinomycetemcomitans, Cardiobacterium hominis, Eikenalla corrodens, kingella kingie)
· Грамотрицательные бактерии: 2%
· Грибы: 2% (Candida spp., Aspergillus spp.[гемокультура редко позитивна для аспергилл])
· Отрицательная гемокультура: 8% (необходимо принимать во внимание НАСЕК микроорганизмы, Streptococcus spp (н-р, Abiotrophia), Coxiella burnetii, Chlamydia psittaci, Mycoplasma spp, Legionella pneumophila, Bartonella spp,. Brucella spp., Tropheryma whipplei)
Клиника
· Симптомы включают: лихорадку, недомогание, боль в груди/спине, кашель, одышку, артралгию, миалгию, неврологическую симптоматику, потерю веса, ночную потливость
· Предрасполагающие условия: в/в наркоманы, ревматические сердечные заболевания, клапанная недостаточность, постоянные катетеры, постоянные кардиостимуляторы, протезированные клапаны, врожденные пороки сердца, предшествующий эндокардит.
· Физикальные исследования и лабораторная диагностика (критерии Duke): [2 больших] или [5 малых], смотри «диагностику»
Диагностика
· Клинические критерии Duke: 1): 2 больших или 1 большой и+ 3 малых или 5 малых.
· Большие (микробиология):
- ) типичные микроорганизмы х 2 гемокультур (н-р, Strep viridians, S.bovis, HACEK, S.aureus, или энтерококки) при отсутствии первичного очага инфекции,
- ) персистирующая бактериемия (> 12 часов),
- ) 3/3 млм3/4 положительных гемокультур.
· Большие (клапаны):
- ) эхо с вегетациями;
- ) новые клапанные регургитации
· Малые:
- ) предрасполагающие заболевания сердца и ли в/в наркоманы;
- ) лихорадка > 380 С (100,4 F0);
- ) сосудистые явления (артериальная эмболия, инфицированная аневризма, внутричерепные кровоизлияния, кровоизлияние под конъюнктиву, поражения Janeway);
- d) иммунологические явления (гломерулонефрит, узелки Ослера, пятна Рота, положительный ревматоидный фактор);
- ) положительная гемокультура не отвечающая вышеуказанным критериям;
- ) ЭХО – положительные данные, но не относящиеся к основным критерия
Лечение
Эмпирическая антибактериальная терапия
· Эмпирическая терапия острого эндокардита: [ нафциллин или оксациллин 2 г в/в каждые 4 часа +/- гентамицин или тобрамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов ] или [ванкомицин 15 мг/кг в/в каждые 12 часов]
· Эмпирическая терапия подосторого эндокардита: [ампициллин/сульбактам 3 г в/в каждые 6 часов + гентамицин или тобрамицин 1 мг/кг в/в каждые 8 часов] или [нкомицин 15 мг/кг через 12 часов + цефтриаксон 2 г в/в каждые 12 часов или гентамицин/тобрамицин 1 мг в/в каждые 8 часов]
· Лечение должно проводиться с учетом выделенного возбудителя и его чувствительности к антибактериальным препаратам
Протезированные клапаны
· Показания к оперативному вмешательству:
§ застойная сердечная недостаточность,
§ гемодинамический компромисс (какой синоним этому может быть?),
§ грибковая этиология,
§ неконтролируемая инфекция;
§ продолжающаяся эмболизация,
§ прогрессирующая сердечная блокада,
§ рецидив,
§ абсцесс
· Прогноз для в/в наркоманов с искусственным клапанам зависит от реабилитационного потенциала после злоупотреблении в/в наркотиками
· Послеоперационная антибиотикотерапия: > 2 послеоперационных недель. Следует рассчитывать на полный 4 – 6 недельный антибактериальный курс, если микробная культура на клапане или в крови положительная во время операции.
Дополнительная информация:
· MRSA:Ванкомицин (дозировка дважды в день до достижения уровня 15 – 20 мкг/мл; дополнительное введение гентамицина или рифампина не рекомендуется) или даптомицин (6 – 10 мг/кг/сут однократно), назначаются на 4 – 6 недель (при неосложненном течении)
· У пациентов с аллергией на пенициллин: кожная аллергическая проба. Рассмотреть возможность использования цефалоспоринов. Ванкомицин является главным препаратом при наличии аллергии к пенициллинам. Рассмотреть возможность проведения десенсибилизации.
· Грибковая аневризма: представляет проблему при сочетании с головной болью и неврологическими нарушениям в сочетании с менингитом. 755 развиваются в средней мозговой артерии, 20% в иных локализациях
· Грибковая аневризма: КТ сканирование и люмбальная пункция может помочь в выявлении разрыва аневризмы. Следует рассмотреть возможность проведения ангиографии для того, чтобы заподозрить кровоизлияние у пациентов с персистирующей очаговой головной болью и плеоцитозом в цереброспинальной жидкости. Если имеется возможность, необходимо отложить хирургическую замену клапана и последующую антикоагуляянтную терапию, если имеется задокументированная аневризма.
· Высочайший риск: S.aureus, особенно в случае сочетания менингита с эндокардитом
· «Правосторонний» эндокардит характерен для в/в наркоманов и эндокардита протезированных клапанов.
Дополнительно:
1) Рекомендации Европейского общества кардиологов по профилактике, диагностике и лечению инфекционного эндокардита (2009) - http://webmed.irkutsk.ru/doc/pdf/ie2009.pdf (русский язык)
  Обновленная версия (2012) на английском языке может быть скачана по следующей ссылке - http://www.escardio.org/guidelines-surveys/esc-guidelines/Pages/infective-endocarditis.aspx
2) Clinical Practice Guidelines by the Infectious Diseases Society of America for the Treatment of Methicillin-Resistant StaphylococcusAureus Infections in Adults and Children - http://cid.oxfordjournals.org/content/early/2011/01/04/cid.ciq146.full
3) Infective Endocarditis - http://circ.ahajournals.org/content/111/23/e394.full
4) Guidelines for the diagnosis and antibiotic treatment of endocarditis in adults: a report of the Working Party of the British Society for Antimicrobial Chemotherapy - http://www.britishinfection.org/drupal/sites/default/files/Endocarditis%20final%20BSAC%202012.pdf