Материал предназначен исключительно для врачей!
ОСТРЫЙ НЕОСЛОЖНЕННЫЙ БРОНХИТ
John G. Bartlett, MD
Возбудители:
· Вирусы: риновирус, вирус парагриппа, коронавирус, респираторно-синцитиальный вирус, метапневмовирус
· Грипп: единственный, поддающийся лечению вирус
· Chlamydophila pneumonia
· Mycoplasma pneumonia
· Коклюш (Bordetella pertussis)
· Другие факторы: аллергены, курение, токсичные пары
Клиника:
· История болезни: острая инфекция дыхательных путей, кашель является преобладающей жалобой
· Физикальное исследование: лихорадка являются преобладающей при гриппе или парагриппе. При исследовании легких может обнаружиться хрипы или стридорозное дыхание, но не хруст и не признаки поражения легочной ткани.
· Дифференциальный диагноз при кашле: субклиническая астма, постназальный синдром (postnasal drip*), аллергия, коклюш, хроническая сердечная недостаточность, ГЭРБ, новообразование, реакция на ингибиторы АПФ
Диагностика
· Клиническая диагностика основана на комплексе симптомов и на основании физикальных исследований, исключающих пневмонию.
· Показания к проведению Rg грудной клетки: аномальные симптомы (ЧСС > 100, температура > 38 0С, ЧДД >20) или хрипы и кашель > 3 недель.
Лечение
Этиологическое лечение:
· Принципы: диагноз = инфекция верхних дыхательных путей + кашель. Врачу необходимо исключить астму, ГЭРБ, рак, постназальный синдром. Rg-исследование только для исключения пневмонии, при появлении аномальных признаков. Никаких антибиотиков в лечении за исключением коклюша.
· Показания к антимикробной терапии: подозрения на коклюш или грипп. Если подозревается грипп, назначение противогриппозных препаратов не позднее 48 часов от серологического определения типа возбудителя.
· Грипп (см. соответствующий модуль): возможность назначение препаратов от птичьего гриппа нужно рассматривать, если симптомы появились не < 48 часов. У госпитализированных пациентов препараты могут показать свою эффективность даже по прошествии 48 часов.
· Исключения к рекомендациям по назначению антибиотиков (NICE): антибиотики назначаются в случае:
§ серьезных сопутствующих заболеваний,
§ пациентам с ослабленным иммунитетом,
§ возраст > 65 лет плюс диабет,
§ сердечная недостаточность
§ госпитализация в течение последних нескольких лет
· Противокашлевые средства: кодеин содержащие препараты или декстрометорфан (в РФ представлен в составе комбинированных средств для симптоматического лечения http://www.vidal.ru/poisk_preparatov/lact_307.htm )
· Простуда: dexbrompheniramine ( РФ не представлен, в США и Канаде продается под названием Drixoral) и седативные антигистаминные +/- деконгестанты (Actifed, Contac, Dimetapp в РФ не представлены, Актифед имеется в наличии в Украине), напроксен 500 мг 3 р/день РО х 5 дней и/или атровент назальный спрей.
· Аллергический ринит: например, лоратадин 10 мг РО 1 раз в день
· Синусит: +/- антибиотик в случае тяжелой симптоматики или > 7 дней симптомов (эффективность неизвестна)
· Обострение хронического бронхита: см соответсвующий топик
· Кашель или бронхоспазм (инфекционно-индуцированный): альбутерол ингаляционный, по 2 ингаляции каждые 4 – 6 часов.
· Если кашель длиться более 3 недель: необходимо исключить астму, ГЭРБ, коклюш, рак.
Подозреваемый или подтвержденный коклюш
· Антибиотики не следует использовать при бронхитах, за исключением подозреваемого или подтвержденного случая коклюша.
· У большинства взрослых пациентов отсутствуют типичные симптомы коклюша в связи с наличием частичного иммунитета. Наиболее важной подсказкой будет являться тяжелые пароксизмы кашля более 3 недель, судорожный шумный вздох после кашля, или послекашлевая рвота.
· Предпочтительные тесты: назофаренгиальный мазок для ПСР и/или культуральное исследование (без чувствительности)
· Коклюш: эритромицин 500 мг РО 4 р/д х 14 дней или азитромицин 250 мг РО 1р/д х 4 дня. Большинство предпочитают использовать азитромицин из-за побочных действий эритромицина.
· Альтернатива: триметоприм-сульфаметоксазол 1 DS 2 р/д РО х 14 дней или кларитромицин 500 мг РО 2 р/д х 14 дней.
Заключение:
· Пациенту, у которого планируется безантибиотиковая терапия, лучше говорить о том, что он «застудил грудь» и не пользоваться термином «бронхит»
· Если имеются аномальные симптомы (t > 38oC, ЧСС > 100, ЧДД > 20) и понимая, что это, очевидно, не грипп, необходимо провести Rg-легких, для исключения пневмонии.
· Тем не менее, не применение антибиотиков не менее ясно, чем их применение, по критериям NICE (о которых упоминалось выше)
Дополнительная информация
· Несколько хорошо контролируемых исследований показывают, что применение антибиотиков не оправдано.
· Академики продолжают утверждать, что антибиотики не эффективно, но в Кокрановской библиотеке это утверждение подкреплено тщательным анализом данных.
· Обзор NICE рекомендует антибиотики для пациентов, имеющих сопутствующие заболевания и пожилой возраст
· Показания для назначения антибиотиков: тяжелые обострения хронического бронхита, некоторые случаи гриппа и коклюш
Литературные источники:
· Snow V, Mottur-Pilson C, Gonzales R; American Academy of Family Physicians; American College of Physicians-American Society of Internal Medicine; Centers for Disease Control; Infectious Diseases Society of America. Principles of appropriate antibiotic use for treatment of acute bronchitis in adults. Ann Intern Med. 2001 Mar 20;134(6):518-20 http://annals.org/article.aspx?articleid=714360 доступна только по платной подписке.
· Irwin RS, Madison JM. The diagnosis and treatment of cough. N Engl J Med. 2000 Dec 7;343(23):1715-21. Полный текст по ссылке http://www.nejm.org/doi/full/10.1056/NEJM200012073432308
·
*postnasal drip – в русском языке общепринятого термина до сих пор нет. Суть синдрома в жалобах пациентов на ощущение скопления слизи в задних отделах полости носа и стекание ее по задней стенке глотки. Подробнее можно прочитать, например, здесь - http://www.consilium-medicum.com/article/16060