nikstutas ;) - поправляйся!
Daniel J.Lee, MD and Ophir Handzel, MD, LLB
Возбудители
• S.pneumoniae
• Haemophilus influenza
Клиника
• Возникновение симптомов обычно острое, типичная симптоматика: боль в ушах, припухлость, снижение слуха +/- лихорадка
• Осмотр (отоскопия): эритема, выбухание барабанной перепонки, жидкость /гной за барабанной перепонкой, ограничение подвижности барабанной перепонки. Тест Вебера: камертон 512 Герц – звук латерализуется в преимущественно в больное ухо.
• Основные показания к назначению пероральных антибиотиков: боль, покраснение барабанной перепонки, лихорадка. Наличие жидкости в среднем ухе не является строгим показанием к антибиотикотерапии. Ушные капли с антибиотиком и стероидом показаны при гнойных выделениях из уха.
• Микробиологическое исследование не имеет смысла, пока барабанная перепонка не перфоривалась спонтанно или не была выполнена ее хирургическая перфорация. Микробиологическое исследование может помочь в случае хронического течения заболевания или в случае резистентности к проводимой терапии
• Визуализация: КТ височной кости поможет выявить хроническую инфекцию, скопление жидкости в среднем ухе, холестеатому.
• Провести слуховые тесты, если есть данные о некондуктивной потере слуха.
• Осложнения: общие – кондуктивная тугоухость, мастоидит, перфорация барабанной перепонки; редкие – лабиринтит/головокружения, паралич лицевого нерва, менингит, градениго синдром (характеризуется воспалением среднего уха с поражением сосцевидных ячеек, чаще гнойного характера; болями в височной и теменной областях на пораженной стороне; парезом или параличом отводящего нерва.)
Диагностика
• В большинстве случаев диагностика базируется на симптоматике и результатах исследования, описанных выше
Лечение
Неосложненный острый средний отит (неиммунокомпрометированные взрослые)
• Амоксициллин 500 мг РО 2 р/д х 7 – 10 дней
• Цефуроксим 500 мг РО дважды в день х 7 – 14 дней
• Цефтриаксон 1 г в/в (Роцефин) ежедневно х 3 дозы
• Цефподоксим 200 мг РО дважды в день х 7 – 10 дней
• Альтернатива (при аллергии на бета-лактамы или неудаче лечения): цефдинир 300 мг РО дважды в день/600 мг РО 1 раз в день (не зарегистрирован в РФ), клиндамицин 300 мг РО 3 – 4 раза в день, + левофлоксацин 500 мг РО каждый день, моксифлоксацин (авелокс) 400 мг РО ежедневно – все 7 – 10 дней.
• Амоксициллин/клавуланат используется как препарат первой линии у иммунокомпрометированных пациентов и пациентов с сахарным диабетом.
Неосложненный острый средний отит (иммунокомпрометированные взрослые) или рецидивирующий/хронический средний отит
• Амоксициллин/клавуланат (аугментин) 875 мг РО дважды в день (или 500 мг РО 3 раза в день) х 10 – 14 дней
• Амоксициллин/клавуланат используется как препарат первой линии у иммунокомпрометированных пациентов и пациентов с сахарным диабетом.
• Цефподоксим 200 мг РО дважды в день х 7 – 10 дней
• Альтернатива: цефдинир 300 мг РО дважды в день/600 мг РО 1 раз в день (не зарегистрирован в РФ), клиндамицин 300 мг РО 3 р/д х 7 – 10 дней (при аллергии на пенициллин)
• Обязательно направление к специалисту при хроническом отомастоидите или холестеатоме, а также в случае хронического среднего отита
Дополнительные лечебные мероприятия
• Фактором риска является дисфункция евстахевой трубы: курение/аллергия/синусит/ГЭРБ
• Назальные десконгестанты: превдоэффедрин 120 мг + местные вазоконстикторы – оксиметазолина назальный спрей – 2 дозы 3 раза в день не дольше 3 – 4 дней. Хотя они могут обеспечить облегчение симптомов застоя, деконгестанты не улучшают результаты лечения острого среднего отита и не предотвращают осложнения
• Для пациентов с подозрением на аллергию необходимо обдумать использование антигистаминных препаратов, таких как лоратадин (кларитин) 10 мг РО ежедневно или фексофенадин 60 мг РО дважды в день
• Обезболивание: НПВС – ибупрофен 400 мг РО 3 р/день х 5 дней, целекоксиб (целебрекс) 200 мг РО 1 р/д х 5 дней. Ацетаминофен (парацетамол) может быть так же использован. Так же могут быть использованы местные анестетики, при условии, что барабанная перепонка интактна.
• При хронической инфекции, некупирующихся болях или осложнениях, перечисленных выше, необходимо направление к специалисту.
• Тяжелые головокружения/паралич лицевого нерва/гнойный мастоидит/менингит требуют тимпаностомии, госпитализации, КТ височной кости, культурального исследования, внутривенного введения антибиотиков, возможно, хирургического дренирования.
Заключение
• Местные и системные симптомы могут улучшиться в течение 24 – 72 ч. Необходимо иметь в виду патогенетическую роль антибиотик-резистентной H.influenza или S.pneumoniae.
Дополнительная информация
• Большинство доказательств основывается на литературе, рассматривающей детские возрастные группы и почти не рассматривает взрослые. В отличие от детского населения, наблюдение не является рекомендуемым выбором для лечения для взрослых с острым средним отитом.
• Антипневмококковая вакцинация может изменить профиль патогенных бактерий за счет увелечения распространенности менее распространенных возбудителей (например, S.aureus (MRSA)) и штаммов пневмококков е включенных в вакцины.
• Местные стероидно/антибиотиковые капли не помогают при остром среднем отите пока не произойдет перфорация барабанной перепонки с отореей.
• Оторея и болезненность ушной раковины характерны для наружного, а не среднего отита. Пероральные антибиотики обычно используют не только при диабете или у иммунокопрометированных пациентов.
Литературные источники:
• Pichichero ME, Brixner DI. A review of recommended antibiotic therapies with impact on outcomes in acute otitis media and acute bacterial sinusitis. Am J Manag Care. 2006 Aug;12(10 Suppl):S292-302. - http://www.ajmc.com/publications/supplement/2006/2006-08-vol12-n10Suppl/Aug06-2357pS292-S303/
• From the American Academy of Pediatrics Clinical Practice Guideline. The Diagnosis and Management of Acute Otitis Media PEDIATRICS Vol. 131 No. 3 March 1, 2013 pp. e964 -e999- http://pediatrics.aappublications.org/content/131/3/e964.full.pdf+html
• American Academi of Pediatrics Subcommittee on Management of Acute Otitis Media. Diagnosis and Management of Acute Otitis Media. PEDIATRICS Vol. 113 No. 5 May 1, 2004 pp. 1451 -1465 - http://pediatrics.aappublications.org/content/113/5/1451.full.pdf+html
От себя - лет в 13 меня накрыл острый отит и я на собственной шкуре пережила ужасы местного лечения в виде красной и желтой ртутной мази, напутствием "терпи, пока перепонка не вскроется" и с последующим укатыванием меня в в ЛОР отделение на 3 недели (во взрослое, ибо детского даже при союзе было нема), где мне опять продолжили пытку местной терапией, в результате мрак стреляющего уха и адской боли меня преследовал 5 недель и ни одна... эээ... (ладно, не буду неколлегиально выражаться, тогда и стоматологи не обезболивали...) не назначила мне хотя бы ампициллин в/м, я уж молчу про феноксиметилпенициллин, которого в каждой аптеке было дофига (это сейчас его не найдешь). Может быть в том числе и поэтому меня в антибактериалку понесло.