?

Log in

No account? Create an account

kotenka_m


Котенкин журнал

Скромность украшает только того, кто не имеет других украшений


Previous Entry Share Next Entry
Азбука антибиотиков
kotenka_m
Продолжим коротенькие заметки.

Б - безопасность, часть 1

Такие вещи, как дисбактериоз, я даже обсуждать не буду, ибо тот, от которого всякими бактериями кормят - он ни о чем, а до того, который где умерло все, что в кишечнике жило, еще постараться надо доиграться и клиенту уже не "бактерии, устойчивые к антибиотикам" из таблетки надо будет (вообще, реклама конечно мрак, с точки зрения человека понимающего тему), а вполне себе пересадка кала от близких родственников.

Теперь по теме. Антибиотики в большинстве своем - штука убийственной силы и не только для микробов. Побочек от них масса, и вообще их должен назначать специально обученный человек, как в онкологии химиотерапию, но это мечты. Поэтому информация по безопасности точно не помешает.

Рядовой доктор чаще всего имеет дело с аллергическими реакциями, которые еще надо уметь отличить от той же ампициллиновой сыпи (подскажу - мононуклеоз + ампициллиновый ряд = ампициллиновая сыпь, которая потом вырождается в "непереносимость бета-лактамов", а это близко не так).

Про аллергии можно писать долго и упорно, про это есть куча простыней, я телеграфно отмечу, что аллергические реакции на пенициллины, аминопенициллины и цефалоспорины первого поколения (цефазолин) носят перекрестный характер, а вот к цефалоспоринам выше третьего поколения и карбопенемам они отношения не имеют. Бета-лактамы вообще один из самых безопастных классов антибиотиков, рушат бактериальную стенку, которой у человеков нет и не лезут особо больше никуда.

Хотя про один цефалоспорин хочется сказать отдельно и матом - это цефтриаксон. Который используют по поводу и без, в 90% случаев внутримышечно, издеваясь над взрослыми и, что совсем печально, над детьми. А что, удобно, раз в сутки вколол и свободен. В антимикробный спектр можно не вникать, ибо в свое время только ленивый про "какой удобный препарат" с высоких трибун не рассказал. А еще про то, что "при почечной недостаточности только его".

Прошли годы. Сейчас мы имеем нефротоксичность на уровне "офигеть!", особенно у детей. Давние читатели  моей уютненькой должны помнить случай с женщиной на системном приеме цефтриаксона. Удивлялись тогда многие. Ну и раз заговорили о женщинах, то беременным в конце второго и в третьем триместре его лучше тоже не надо, им и так становится тяжело, только острого холецистита и не хватало. И хирурги, которым это оперировать, тоже будут не в восторге. Детям его тоже лучше не надо, если вы не сможете гарантировать ребенку ежедневный осмотр и контроль, адекватных родственников и достаточный питьевой режим. Это вообще не амбулаторный препарат! Он уже кучу бед наделал, начиная с микробиологии, заканчивая вышеописанным.

Простая шпаргалка, как понять, что с антибиотиком происходит что-то не то и когда стоит насторожиться и потратить время на поиск информации о его безопасности.  Этим маркером может быть внезапное сокращение сроков применения препарата. Правда, чаще всего, это преподносится, как ультра-эффективность - "за три дня излечим пневмонию!". Угу, щаз! Особенно когда речь идет о бактериостатиках. Особенно сейчас, когда, наконец-то и с больших трибун, а не только понимающие люди, заговорили о назначениях нормальных дозировок антибиотиков, а не тех, от которых дохнут 50% возбудителей, а остальные превращаются в вооруженных до зубов мутантов.

Про дозозависимые и времязависимые антибиотики я еще напомню, но коллеги - чудес не существует. Далеко не всегда можно шарахнуть хорошую дозу дозозависимого бактерицидного препарата (и организовать пациенту остановку, а реаниматологам повод вас обматерить в процессе СЛР), поэтому экспозиция по времени должна быть. Особенно у бактериостатиков! И времязависимых антибиотиков! Если экспозицию внезапно режут - значит использование препарата в нормальных сроках творит такое, чего не хотели бы никак отсвечивать. Например, гемотоксичность. Кстати, самые залеченные до лютых побочек антибиотиками дети - это дети врачей, которые помнят про экспозицию и хотят ребенку быстрейшего выздоровления. А потом смотришь в мазок крови и офигеваешь от...

На этом я закончу дозволенные мне речи, а то уже совсем длинно получилось и с телефона неудобно, но тему безопасности мы продолжим... Мне есть, что еще об этом сказать


  • 1
Тут новость про Цефтриаксон проскочила:
http://doctorpiter.ru/articles/16474/

Серии всяких-разных препаратов изымают очень часто. Тут видимо что-то намудрили на производстве - они же четко пишут и серию и производителя.

Вспомнилось... На эритромицине и сульфадемитоксине прошло все мое детство часто болеющего ребенка. Я ненавидела пить таблетки, и, лет с семи, выбрасывала их за стоящее рядом с кроватью пианино. Когда пианано отодвинули (мне тогда было лет 18), выражение лица маменьки не передать, я думала, что мне все эти таблетки придется съесть зараз.

В моем детстве был олететрин и биссептол. Тоже выкидывала, так как как-то мне неправильно казалось, что в инструкции написано "бактерии", а в диагнозе ОРЗ. Кто бы мне тогда сказал, чем я буду по итогу заниматься :)))

*цефтриаксон*

Питьевой режим? Мы после тонзиллэктомии ни есть, ни пить не могли. Всем кололи 2 раза в день.

Тонзилэктомия и цефтриаксон... *бьется головой о стенку*
короче, no comments

Мы только что с младшим 11мес. из детской больницы приехали. Лечили гнойный отит цефтриаксоном в попу 6 дней( сейчас жуткая аллергия по всему телу, хз как лечить ее

Много лет считала что у меня аллергия на ампицеллин, после перенесенного мононуклеоза как раз. И в выписке было так написано. Пока один из врачей при опросе не кинул что-то типа "фигня всё это, а не аллергия". Я полезла лопатить литературу, обнаружила что и в правду фигня, но до сих пор на обложках моих поликлинических карточек написано красным "аллергия на а/б пенициллинового ряда".

Есть еще прекрасная штука реакция Яриша-Герксгеймера-Лукашевича... и все к ней менее выраженное но того же генеза

Edited at 2017-03-14 07:20 pm (UTC)

Я же честно написала - "Азбука" :)

Хотя намек на подобное сделала, когда про убойную силу бактерицидных антибиотиков в больших дозах намекнула. Но там совсем крайний случай и, в основном, когда дело с сепсисом имеем. Хотя лечение тоже - глюки. И реаниматолог у койки.

Большое спасибо! Очень познавательно и при этом понятно, потрясающее сочетание.

Я пытаюсь писать Азбуку, а она по определению должна быть максимально понятной тем, кто не в теме. Правда это не значит, что антибактериалка - это просто.

Спасибо! В детстве пила/кололи антибиотики курсами по три раза в год, с года и до совершеннолетия, полагаю что моя личная микрофлора понесла невосполнимые потери... Позвольте вопрос, насколько восстановимо сообщество полезных бактерий в ЖКТ самостоятельно без пробиотиков (ибо в те далекие времена и слов таких не знали!)?

Флора за несколько недель восстанавливается самостоятельно. От трех - до пяти по разным источникам. тобы она там вся передохла, это надо очень и очень сильно постараться.

Спасибо! Очень познавательно.

Мне в Китае несколько раз доводилось покупать фторхинолоны. Так у них левофлоксацин, например, продается в дозировке по 0.1 или 0.2 г, десять таблеток в упаковке. Интересно знать, что и у кого они лечат такими микродозами. Сперва подумал, что это детские упаковки, но оказалось, что большей дозировки не бывает.

Пытался распознать/перевести вложенный формуляр, но он слишком мелкий. :(

а скажите, плиз, вот такая книжка уже устарела? http://www.iacmac.ru/ab/030-32.shtml
А то там написано у 50% пациентов перекрестная аллергия на пенициллины и карбапенемы и у 1-3% пациентов на пенициллины и 2-4 поколения цефалоспоринов.
Это шкурный вопрос у меня из-за анафилактического шока на пенициллин в детстве.

С анафилаксией я бы рисковать не стала. Причина проста - не известно, на какой компонент она была. То, что написала я - относится к малым проявлениям типа крапивницы.

Антибиотикотерапия. Пример из жизни. А у меня на прошлой неделе у друзей полечили по блату ребёнка, при этом, протеже была я сама. Двухлетку дома с ОРВИ лечить можно, вместе с тем когда ребёнок ни как не хочет поправляться, то конечно требуется более квалифицированная помощь и круглосуточное наблюдение, тем более осмотреть самой ребёнка не представлялось возможным ( в командировке была). Подозрения мои к сожалению оправдались и ребёнок залёг на 4 сутки болезни в инфекцию с диагнозом нижнедолевая плевропнемония, ребёнок редко болеющий, а следовательно антибиотики назначались редко. Залёг и залёг, цефтриаксон вам в помощь ( просто другого в стационаре нет вообще), но так как у пациента на второй день лечения сохранялся ,субфебрилитет (температура все таки снижалась), то добрый доктор на 6 сутки сменил антибиотик на другой - меропенем..... до сих пор себя корю, ну кто ж меня за язык то тянул, позвонить в отделение и бывших коллег попросить уделить внимание маленькому пациенту, доктора очень и очень постарались из- за уважения ко мне что ль , иль ещё по какой причине сменить антибиотик и добавить ещё Элькар. Звонок реаниматологам, меня ввёл в ещё больший ступор, про ребёнка слышали, он средней тяжести, а меропенем это теперь препарат повседневной терапии..... у нас все равно ни чего нет. И живем мы на необитаемом острове хотелось мне сказать. Может я за 5 лет не работая врачом что то пропустила?! Хотя конференции регулярно посещаю и читаю статьи. Доктора рассудите, я ж теперь считаю себя виноватой перед этим ребёнком и его родителями. Но мой мозг отказывается понимать такую тактику лечения и сказать доктору тоже ни чего не могу ( вдруг ещё что нибудь вспомнит по доброте душевной).

Так классика жанра же - блатной пациент. Чтобы в блатного не влили карбопенем или авелокс (или оба сразу, но тут ребенок, поэтому без него) - небо на землю быстрее упадет. Про то, где пневмококк и меро - никто не думает, критерии эффективности антибиотиков либо вообще не знают, либо при виде блатного они отваливаются.

И редко-редко где уровень блата пациента не отражается на назначении антибиотиков, ибо блатной, не блатной, микробам по хрен.

Док, спасибо, крайне познавательно! А на вопросы ответите?

1. В Японии (опыт - 15 лет жизни и работы там) при назначении антибиотиков амбулаторно всегда назначают - как это правильно? пробиотики? - в общем, комплекс бактерий (всякие коли-фекалис- и прочая). Причём для этого есть специальные препараты именно под антимикробную терапию с индексом «R» (resistant; только по рецепту в отличие от свободно продающегося препарата с таким же названием, биофермин там или ещё чего, но без индекса). Так надо это или все равно фигня?

2. Два с половиной года назад после 7 дней амоксицилина с клавулоновой жахнула крапивница по всему телу, 37,4, зуд, особенно плотная в тех местах, что облучались солнцем (руки от края рукавов футболки, шея и пр.). Дело было в России и по-быстрому в райполиклинике поставили что-то вроде фотосенсибилизированного лекарственного токсодермита. Это что, теперь аллергия на этот вид антибиотиков?

3. Дело было в Японии, но в ограниченных условиях (при наличии только экспресс-анализа мочи (полоска) и анализатора крови на общую клинику). Внезапно 38,8, никаких других симптомов, в анамнезе - хронический интерстициальный пиелонефрит (началось как реакция на инфекционный мононуклеоз год назад). Лейкоциты в моче, лейкоцитоз крови - 17. Назначили не фторхинолоны, а местный пероральный цефалоспорин 3-го (кто-то утверждает, якобы 4-го) поколения. Flomox, он же Cefcapene. А у нас что-то такое есть, чтобы не в больнице колоть, а дома пить цефалоспорины? И насколько это оправдано - такие препараты запросто, а не в госпитале?


1. Меня вот такие назначения честно говоря дико пугают. Нет, хорошо, если своя флора введенную экзогенную резистентную быстро передушит. А если нет? И не дай бог катастрофа в животе и где брать работающие антибиотики?
Возможно у них там такой протокол лечения, вы же не у антибиолога были, а у обычного врача, а ему о высоких материях думать не по чину. Но правда, я такого боюсь, ибо вижу несколько на перспективу. Лучше бы кефир назначили (кстати, а там есть кисло-молочка?)

2. А точно только амокси/клавулановая? ципрофлоксацин нигде рядом не пробегал? фототоксичность больше для фторхинолонов характерна.
Это не аллергия, это индивидуальная реакция на конкретный препарат. На солнце после него выходить не надо без солнцезащиты, а лучше в рукавах и головном уборе. После фторхинолонов тоже на солнце не надо.
Кстати, а вы не рыжий по масти? Для них такая реакция имеет место быть.

3. Опять же, как и в первом вопросе - это возможно их протокол. Хреновый скажу я протокол :( Он кишечную палку в мочевых путях на устойчивость тренирует, а так как эти заболевания имеют свойство к рецидиву на третьем обострении антибиотики могут закончится. Но это уже будет не проблема терапевта, а того, кто будет в госпитале свихивать мозг - чем это устойчивое зверье лечить. Так что вообще ни разу не оправдано, собственно как и российская практика кормить подобных пациентов монуралом (поубивала бы на фиг!)

  • 1