?

Log in

No account? Create an account

kotenka_m


Котенкин журнал

Скромность украшает только того, кто не имеет других украшений


Previous Entry Share Next Entry
Азбука антибиотиков
kotenka_m
E.coli, часть 3

Эту часть мне писать очень сложно. Во-первых, я не диагност, во-вторых, диф.диагностику проводить тоже вам придется самостоятельно, в этом я не помогун.

Поэтому на третьем заходе не придумала ничего умнее, как воспользоваться справочником Хопкинса, куда вставлю свои комментарии по ходу пьесы.

1. Итак, Диарея путешественников

Возбудителей, ее вызывающих, очень много. Но в первую очередь надо думать о кишечной палке, если нет иных эпидемиологических данных (например, клиент приехал с американского континента или с круизного тамошнего лайнера, где у них основной бал правит норовирус и эпидемии возникают каждый год - ознакомиться со статистикой можно на сайте CDC)

Микробиология
• Энтеротоксигенная E.coli
• Энтероагрегативная E.coli
Salmonella spp
Shigella spp
Campilobacter jejuni
Aeromonas spp
Plesiomonas spp
Vibrio pereharmoluticus
• Ротавирус
• Норовирус
Giardia lamblia
Cyclospora cayetanensis
Cryptosporidium parvum
Entamoeba histolytica

Клиника.

Первое и чуть ли не главное, пациент с кишечной симптоматикой рассказывает о том, что только что вернулся из... Если не рассказывает, надо обязательно спросить, не выезжал ли он куда.

В диф.диагностике обязательно надо исключать дизентерию!

(из Хопкинса):
• Симптоматика: заболевание начинается в течение 5 – 15 дней после прибытия в место назначения, чаще всего заканчивается самостоятельно, без применения лекарственных препаратов; продолжительность обычно составляет 1 – 5 дней.
• Факторы риска со стороны пациента: гипохлоридэмия, воспалительные заболевания кишечника, сахарный диабет, иммунокомпрометированные состояния, СПИД
• Этиология заболевания многообразна. В большинстве случаев имеет место единичный бактериальный возбудитель. Вирусные вспышки чаще носят спорадический характер (например, вспышки на круизных лайнерах). Паразиты редко становятся причиной данного заболевания и ассоциированы с длительным течением заболевания.
• В симптоматике преобладают: лихорадка, недомогание и болезненность в области живота +/- тошнота и рвота
• Обычно это кратковременное заболевание с легким течением, нерегулярным стулом и минимальным набором симптомов.
• Тяжелое течение/ассоциированное с дизентерией проявляется лихорадкой, часто сопровождается испражнениями, содержащими слизь и кровь

Диагностика (по Хопкинсу)
• Обнаружение в кале лейкоцитов дает основания предполагать наличие воспалительного заболевания не вирусной этиологии
• Микробиология фекальных масс: необходимо выявление следующих микроорганизмов:
  - E.coli (тут нужно быть уверенными в лаборатории, чтобы они могли идентифицировать чужую палку, а не родную кишечную флору)
 - Shigella
 - Salmonella
 - Campilobacter
 - Aeromonas
 - Plesiomonas
 -  Обнаружение токсина Шига
• Определение токсина к лямблиям

Лечение (от меня)

Основную роль играет симптоматоматическая терапия - регидратация, использование лоперамида (НО надо быть железобетонно уверенными, что имеете дело именно с диареей путешественников!)

Назначение антибиотиков должно быть строго индивидуальным. Во-первых, часто причиной являются вирусы, а антибиотики их бить не умеют, зато прибивают собственную кишечную флору, давая селективное преимущество вирусам и усугубляя состояние пациента, во-вторых, не дай бог это не обычные штаммы палки, а хитровывернутые энтеротоксигенные. вызывающие гемолитико-уремические синдромы - антибиотиками вы пациента похороните!

Вообще, при легкой степени тяжести ни с чем, кроме регидратации лучше не лезть.

При заболевании средней степени тяжести - однократный прием фторхинолонов в сочетании с лоперамидом; (в случае дизентерии курс антибактериального лечения должен составлять 3 дня). Но повторюсь еще раз - должна быть железобетонная уверенность в диагнозе!

Если пациент тяжелый - отправляйте в стационар!

Заметка не для самолечения!!! Если вас или ваших пациентов накрыло в странах Юго-Восточной Азии или Таиланде (а сейчас едут очень много), надо помнить, что там основной причиной является фторхинолонрезистентный Campilobacter spp. Препаратом выбора для таких пациентов будет Азитромицин.

Индия - это повсеместное фекальное заражение всего, что только можно, причем бактериями, устойчивыми даже к карбопенемам, ибо там тотальная проблема с проточной канализацией и "культура" испражнения на улицах (по статистике - 60% населения так делают) . Тут только профилактика спасет. А еще лучше туда просто не ездить (меня туда затащишь только в противочумном костюме и с револьвером у головы)

Профилактика стандартная
мытье рук перед едой, использование бутилированной воды, использование хорошо очищенной воды для мытья овощей и фруктов, отдавать предпочтение пище, прошедшей термическую обработку непосредственно перед подачей.

2. Ну и несколько слов об энтеротоксигенных штаммах, о которых я уже упоминала в первой часть. Это серотип O157:H7 (STEC O157) и O104:H4 И то и другое  микробиологические лаборатории с аппаратными методами определения умеют идентифицировать очень хорошо. Прямо так и пишут серотип. Первый серотип встречается достаточно часто (даже я, не имевшая отношения к инфекционным стационарам, умудрилась столкнуться с подобным пациентом).

Что важно запомнить - обязательно провести диф.диагностику с шигеллезом, ибо клиника очень и очень схожа.

И ни в коем случае НЕ НАЗНАЧАТЬ АНТИБИОТИКИ! Данные штаммы вызывают гемолитико-уремический синдром, который раскручивается именно при применении антибиотиков! Выплеснувшийся в кровь токсин из погибшей популяции таких палок, убьет почки, расплавит кровь и похоронит пациента (вспоминаем 2011 год и массовый мор в европейских странах)

3. Ну и для неврачей, ибо все-таки период отпусков и отпускные аптечки собирают почти все.
Не вздумайте туда класть левомицетин! Это какое-то совершенно неистребимое средство от всех поносов, передающееся из уст в уста как сокровенное знание десятилетиями.
Народ, во-первых, флора поменялась, надеюсь из этого поста понятно насколько
Во-вторых, в отличие от затравленного анальгина, левомицетин вызывает настоящий агранулоцитоз в терапевтической дозе (а не как анальгин, которого надо 7 гр слопать и так несколько дней). А от агранулоцитоза мрут! Если раньше от отвалившихся почек не успеют.

Резюме.

  • Использование антибиотиков при кишечных инфекциях должно быть сугубо индивидуальным.

  • Рутинного использования быть не должно!

  • Микробиология должна быть качественной, а не проходной.

  • Основную роль в диагностике и лечении играет очень тщательный сбор анамнеза и знание эпидемологической обстановки.

Рутинные схемы лечения есть в сэнфордском справочнике, по этическим соображениям писать их сюда не буду.

  • 1
Все звучит логично. А что на жаргоне означает "кровь расплавится"? Я далека, но интересно и не понятно.

гемолиз эритроцитов в сосудистом русле

А бактериостатические антибиотики в случае ЭТКП допустимы? Это я к вопросу эмпирической терапии, когда холероподобная клиника уже налицо, а до ближайшей баклаборатории ещё три дня лесом.

лучше регидратацию, уголь жевать и все-таки в лабу... Не надо в лесу с этим сидеть, ибо если уже такая клиника прет - это в стационар под капельницы, а не бегать по лесу в поисках статика

Отдельное спасибо за левомицетин. У меня теперь есть аргумент его не брать, когда все его пытаются сунуть в дорожную аптечку (и жрать его там, да).

левомицетин - это отдельная боль :( его надо запрещать, а не анальгин.

Эх... Ваши пациенты и наши, аптечные, клиенты прислушивались бы... А то просят его постоянно и детям особенно в лагерь пытаются положить


Его просто надо запрещать для перорального приема. Законодательно.

А смекту или ее аналоги они не хотят? Они же недорогие сейчас - неосмектин рублей 150 же? Но зла уже просто не хватает :(

про левомицетин я своим любителям самолечения еще все время вынуждена напоминать, что он плохо совместим с алкоголем. а то у нас любит народ то курочку водкой с левомицетином напоить, то хрюшку, то еще кого, а у зверья потом то судорожные припадки, то печень в обслуживании организма категорически отказала. причем, с водкой непременно. это такой апофигей народного самолечения. в общем, я тоже за запрещение левомицетина. пусть уж просто водкой лечат.

У людей печень тоже отваливается, но этого почему-то не боятся. Поэтому тут про это поминать не стала. Агранулоцитоз пострашнее будет.
Какого фига его до сих пор таблетками штампуют - не постигаю :( В левомеколе-то он штука достаточно спорная, да и в каплях глазных тоже, побезопаснее и эффективнее есть. Но вот таблетки - это же чистый яд. И люди его жрут, как не в себе.

Вливание водки в зверей из моего детства идет - тогда зачем-то собак так лечили, причем веты ведь советовали. С другой стороны, в начале 90-х с ветами была полная задница, как и вообще со всем.

Так энтеротоксигенные штаммы из пункта два если в анализе без клиники высеваются - вообще никакого лечения не требуют?

Если ты начнешь это лечить, у тебя пациент помереть может, ибо токсин в кровь пойдет. Ну а бессимптомное носительство наверное где-то есть, но в клинической литературе я не видела. В ней про то, что если такая палка попала, то кишечная клиника будет в наличии. И на эту клинику с антибиотиком нельзя - пациент погибнет. Регидратация, симптоматическая терапия и ждать, когда оно само закончится и палку из пациента вынесет естественным путем.

Очередное (и дай Бог, не последнее) огромное вам спасибо за пост!
Я не сторонник учить докторов, но проверять приходится((

Для младшего нашлась чудесная педиатр, но... Вот месяц назад при болезненном и раздутом подушном лимфоузле без температуры и прочего прописала "Супракс". Я засомневалась, не слишком ли сильный препарат, но с четырёхлеткой сомневаться надо с пруфами на руках, а в этот раз их не было. поэтому пропили, конечно. (Узел перестал болеть, но никуда пока не делся, ждём...)

  • 1