Эту часть мне писать очень сложно. Во-первых, я не диагност, во-вторых, диф.диагностику проводить тоже вам придется самостоятельно, в этом я не помогун.
Поэтому на третьем заходе не придумала ничего умнее, как воспользоваться справочником Хопкинса, куда вставлю свои комментарии по ходу пьесы.
1. Итак, Диарея путешественников
Возбудителей, ее вызывающих, очень много. Но в первую очередь надо думать о кишечной палке, если нет иных эпидемиологических данных (например, клиент приехал с американского континента или с круизного тамошнего лайнера, где у них основной бал правит норовирус и эпидемии возникают каждый год - ознакомиться со статистикой можно на сайте CDC)
Микробиология
• Энтеротоксигенная E.coli
• Энтероагрегативная E.coli
• Salmonella spp
• Shigella spp
• Campilobacter jejuni
• Aeromonas spp
• Plesiomonas spp
• Vibrio pereharmoluticus
• Ротавирус
• Норовирус
• Giardia lamblia
• Cyclospora cayetanensis
• Cryptosporidium parvum
• Entamoeba histolytica
Клиника.
Первое и чуть ли не главное, пациент с кишечной симптоматикой рассказывает о том, что только что вернулся из... Если не рассказывает, надо обязательно спросить, не выезжал ли он куда.
В диф.диагностике обязательно надо исключать дизентерию!
(из Хопкинса):
• Симптоматика: заболевание начинается в течение 5 – 15 дней после прибытия в место назначения, чаще всего заканчивается самостоятельно, без применения лекарственных препаратов; продолжительность обычно составляет 1 – 5 дней.
• Факторы риска со стороны пациента: гипохлоридэмия, воспалительные заболевания кишечника, сахарный диабет, иммунокомпрометированные состояния, СПИД
• Этиология заболевания многообразна. В большинстве случаев имеет место единичный бактериальный возбудитель. Вирусные вспышки чаще носят спорадический характер (например, вспышки на круизных лайнерах). Паразиты редко становятся причиной данного заболевания и ассоциированы с длительным течением заболевания.
• В симптоматике преобладают: лихорадка, недомогание и болезненность в области живота +/- тошнота и рвота
• Обычно это кратковременное заболевание с легким течением, нерегулярным стулом и минимальным набором симптомов.
• Тяжелое течение/ассоциированное с дизентерией проявляется лихорадкой, часто сопровождается испражнениями, содержащими слизь и кровь
Диагностика (по Хопкинсу)
• Обнаружение в кале лейкоцитов дает основания предполагать наличие воспалительного заболевания не вирусной этиологии
• Микробиология фекальных масс: необходимо выявление следующих микроорганизмов:
- E.coli (тут нужно быть уверенными в лаборатории, чтобы они могли идентифицировать чужую палку, а не родную кишечную флору)
- Shigella
- Salmonella
- Campilobacter
- Aeromonas
- Plesiomonas
- Обнаружение токсина Шига
• Определение токсина к лямблиям
Лечение (от меня)
Основную роль играет симптоматоматическая терапия - регидратация, использование лоперамида (НО надо быть железобетонно уверенными, что имеете дело именно с диареей путешественников!)
Назначение антибиотиков должно быть строго индивидуальным. Во-первых, часто причиной являются вирусы, а антибиотики их бить не умеют, зато прибивают собственную кишечную флору, давая селективное преимущество вирусам и усугубляя состояние пациента, во-вторых, не дай бог это не обычные штаммы палки, а хитровывернутые энтеротоксигенные. вызывающие гемолитико-уремические синдромы - антибиотиками вы пациента похороните!
Вообще, при легкой степени тяжести ни с чем, кроме регидратации лучше не лезть.
При заболевании средней степени тяжести - однократный прием фторхинолонов в сочетании с лоперамидом; (в случае дизентерии курс антибактериального лечения должен составлять 3 дня). Но повторюсь еще раз - должна быть железобетонная уверенность в диагнозе!
Если пациент тяжелый - отправляйте в стационар!
Заметка не для самолечения!!! Если вас или ваших пациентов накрыло в странах Юго-Восточной Азии или Таиланде (а сейчас едут очень много), надо помнить, что там основной причиной является фторхинолонрезистентный Campilobacter spp. Препаратом выбора для таких пациентов будет Азитромицин.
Индия - это повсеместное фекальное заражение всего, что только можно, причем бактериями, устойчивыми даже к карбопенемам, ибо там тотальная проблема с проточной канализацией и "культура" испражнения на улицах (по статистике - 60% населения так делают) . Тут только профилактика спасет. А еще лучше туда просто не ездить (меня туда затащишь только в противочумном костюме и с револьвером у головы)
Профилактика стандартная
мытье рук перед едой, использование бутилированной воды, использование хорошо очищенной воды для мытья овощей и фруктов, отдавать предпочтение пище, прошедшей термическую обработку непосредственно перед подачей.
2. Ну и несколько слов об энтеротоксигенных штаммах, о которых я уже упоминала в первой часть. Это серотип O157:H7 (STEC O157) и O104:H4 И то и другое микробиологические лаборатории с аппаратными методами определения умеют идентифицировать очень хорошо. Прямо так и пишут серотип. Первый серотип встречается достаточно часто (даже я, не имевшая отношения к инфекционным стационарам, умудрилась столкнуться с подобным пациентом).
Что важно запомнить - обязательно провести диф.диагностику с шигеллезом, ибо клиника очень и очень схожа.
И ни в коем случае НЕ НАЗНАЧАТЬ АНТИБИОТИКИ! Данные штаммы вызывают гемолитико-уремический синдром, который раскручивается именно при применении антибиотиков! Выплеснувшийся в кровь токсин из погибшей популяции таких палок, убьет почки, расплавит кровь и похоронит пациента (вспоминаем 2011 год и массовый мор в европейских странах)
3. Ну и для неврачей, ибо все-таки период отпусков и отпускные аптечки собирают почти все.
Не вздумайте туда класть левомицетин! Это какое-то совершенно неистребимое средство от всех поносов, передающееся из уст в уста как сокровенное знание десятилетиями.
Народ, во-первых, флора поменялась, надеюсь из этого поста понятно насколько
Во-вторых, в отличие от затравленного анальгина, левомицетин вызывает настоящий агранулоцитоз в терапевтической дозе (а не как анальгин, которого надо 7 гр слопать и так несколько дней). А от агранулоцитоза мрут! Если раньше от отвалившихся почек не успеют.
Резюме.
- Использование антибиотиков при кишечных инфекциях должно быть сугубо индивидуальным.
- Рутинного использования быть не должно!
- Микробиология должна быть качественной, а не проходной.
- Основную роль в диагностике и лечении играет очень тщательный сбор анамнеза и знание эпидемологической обстановки.
