?

Log in

No account? Create an account

kotenka_m


Котенкин журнал

Скромность украшает только того, кто не имеет других украшений


Previous Entry Share Next Entry
Очередной раз про золотистый стаф
kotenka_m

Очередным постом в ДК навеяло - https://doktor-killer.livejournal.com/4490941.html

Знаете, я не сторонник жестких мер, я сторонник "сначала научи - потом требуй". Но есть вещи, за которые надо бить оглоблей по хребту. Одна из таких - назначение ванкомицина на внебольничные пневмонии и деткам, которым отдельные продвинутые педиатры находят золотистый стафилококк в носоглотке (и чего он там забыл, нормальный ее житель) и начинают гнобить родителей на тему "заразили деточку!"

Причем те же самые лица врачебной специальности никогда не назначат вышеуказанный препарат тогда, когда он жизненно необходим - например при гриппозной осложненной пневмонии. В этом случае ванко необходим тогда, когда перед вами тяжелый непривитый пациент с ДОКАЗАННОЙ вирусной субтотальной пневмонией! Если он уже успел налопаться антибиотиков - льете ванко. Если не успел - лошадиную дозу цефазолина (на дикого стафа ванко не работает). Именно у таких пациентов их собственный носоглоточный стафилококк становится последнем гвоздем в гроб, тем более для него в легких прекрасная питательная среда подготовлена. Лечиться такой пациент должен в условиях реанимации или ПИТа.

Итак, в очередной раз вопию...

Коллеги и неколлеги! Стафилококк в носоглотке - норма! Не норма он для хирургов и АиРов, потому что они в операционные раны дышат. Это на неповрежденной коже золотистый стафилококк является нормальным жителем, а в ране, да в присутствии крови (не просто так же его растят на кровяном агаре) - для него самая лучшая в мире кормушка, где тепло, влажно и вкусно, и в 90% случаев именно он устраивает послеоперационные раневые инфекции к 5 - 7 суткам после операции. Поэтому врачам, АиРам и ухаживающим за тяжелыми пациентами, стафилококка мы травим и руки мыть заставляем.
Чтобы совсем не расслаблялись - золотистый стаф является одной из главных причин летала в UK и USA. И причина тому - во имя гипотетических прав человека, забили на право человека не только общаться, но вообще-то и жить, и норм, даже отдаленно напоминающих сан.пин, там нет.

Итак, возвращаемся к обычному, ничем не примечательному среднестатистическому пациенту, которому надо лечить пневмонию. И почему собственно оглоблей по хребту.

Мы же не просто так лечим пневмонии по методичке (если кто ее до сих пор не знает - не видел - она лежит тут - http://www.antibiotic.ru/cmac/pdf/8_1_054.pdf). Во-первых, методичка действительно хорошая. Во-вторых, там все ходы записаны - только выполняй. В-третьих, тяжелая пневмония окажется у АиРов, а там мы как-нибудь сами разберемся - надо ванко или не надо ванко.

Откуда берется стафилококк в мокроте? Во-первых, ценность исследования плевка мокроты такова, что ей можно пренебречь (процентов 30, что крайне мало). Если методами из методички пациент не лечится (но опять, что закладывать в критерии? рентген? так он месяц будет практически без динамики (причины смотрим все в той же методичке, повторяться не хочу) и очень захотелось его нормально посеять - вызываем эндоскописта! и берем бронхо-альвеолярный лаваж! и только его сеем. Хотя он тоже не на 100% точный, но желающих сделать браш-биопсию при внебольничной пневмонии я пока не видела, да и сама чего-то как-то не хочу.
Если вышеуказанное не сделано, а проведен анализ плевка в банку, то стаф там - это НОРМА! ибо он залетел со слюной и носоглотки. А если пациент перед этим был полечен хотя бы пару дней бета-лактамами, то стаф, устойчивый к ним и чувствительный только к ванко и линезолиду - это тоже норма! А назначение этого ванко скажет любому, более-менее соображающему, абсолютно все о квалификации назначившего.

Так как я с утра ленивая жопа, то скопирую сюда свой же коммент из ДК про ванкомицин - https://doktor-killer.livejournal.com/4490941.html?thread=189869501#t189869501

"Дело в том, что к ванкомицин обладает крайне узким спектром действия - это мецитилинрезистентный золотистый стафилококк (при этом на обычный золотистый стафилококк он не действует), отдельные штаммы энтерококка и клостридия в кишечнике. В обычных условиях, если пациент не глубокий наркоман с бак.эндокардитом в фазе сепсиса, организовать пневмонию они не могут. Но эти штаммы вполне могут слететь из носоглотки или рук персонала в пробирку с мокротой, замешанной со слюной и таким образом оказаться в результатах посева. При этом не будучи возбудителем.
Таким образом, подобное назначение при пневмонии, сразу наводит на мысли
о квалификации лечащего врача.

К тому же сам препарат крайне небезразличен для пациента - им надо уметь лечить, ибо проблемы дозирования, проблемы серьезных побочек, и проблема срока применения - там куча факторов учитывается. То есть надо быть железо-бетонно уверенным в назначении, иначе пациент может,например, почек лишится."

По самому случаю... Историю я не видела, в рассуждениях отталкивалась от имеющейся информации о назначении и диагнозе. От того, что это происходит в первой градской - я чего-то в ауте. Там может оказаться все, что угодно - начиная с недооценки состояния пациента (смотрим в рентген, не смотрим в анализы и клинику), заканчивая неадекватной АБТ с самого начала и не знания  положений той самой методички. В любом случае - это повод обращения к более компетентным товарищам с админ.ресурсом в руках, ибо пневмонии, особенно запущенные, до сих пор являются причиной летальных исходов. Пару лет назад от нее, родимой, Саудовский король помер (информация взята из открытого источника и долго обсуждалась АиРами по моему прошлому месту работы... доктора были в некотором шоке от...)

В общем, народ, давайте жить дружно, но если вдруг такое нарисуется - берем оглоблю и ей по хребту, без оглядки на чины и звания, пока огребающий не вызубрит мат.часть.

Ну и напоследок - напишу я пост про стафилококк для Азбуки, напишу... но не сейчас.



  • 1
А я ещё раз спасибо скажу за пост, очередное промывание мозгов. Но нет ни чего в стационаре, бог с вами, но сказать родственникам трудно что ли, что бы купили, знаю нельзя, но назначение лечения ни чем не обоснованное это хуже преступления....
По теме возник вопрос про кратность назначения то же амоксициллина. Вчера столкнулась то ли со своим не знанием, то ли с заблуждением доктора. Если препарат через 7-8 часов выводится из организма (амоксициллин). То его соответсвенно и остаётся малое количество?! При удвоении дозировки, ну или как доктор сказал можно принять суточную дозу однократно, эффект будет тот же?! Где я чего не поняла? Увеличивай, не увеличивай, а препарат однако имеет свойство выводиться. Или я не права. Так опять резистентность можно наработать...

Амоксициллин относится к так называемым время-зависимым препаратам. То есть его критически важно принимать по часам, чтобы он в крови постоянно булькал, а именно каждые 8 часов. эффект от удвоения-утроения и т.п. дозы в его случае не зависит от слова совсем, если доза изначально подобрана правильно. Основное тут - кратность.

Доктор, похоже, слышал звон про аминогликозиды, которые действительно раз в сутки, как дозозависимые используются, но так и не понял где он. Так что вы правы в своем мнении.

Спасибо. Мнение коллеги иногда очень трудно опровергнуть. Хотя факты остаются фактами. Инструкция это юридический документ.

  • 1