kotenka_m (kotenka_m) wrote,
kotenka_m
kotenka_m

Category:

Азбука антибиотиков. Стафилококки, часть вторая

Сегодня "кратенько" поговорим о диагностике и лечении.

О том, где стафы норма и не норма мы поговорили в прошлый раз. Так же как и о том, как легко контаминировать любой материал, поэтому есть одно неписанное правило в м/б диагностике - все посевы повторять дважды. Единственное исключение, это при наличии клиники (сепсиса или бак.эндо) обнаружение стафилококка в крови. Если клиники нет, а стаф есть - пересеваем со строжайшим соблюдением правил асептики и антисептики. И носы свои в процессе забора материала закрываем, чтобы не надышать в пробирку (если нет денег на специальную).

Когда мы установили, что наш возбудитель действительно S.aureus, нам о нем надо знать ровно одну вещь - дикий он или резистентный, так как это кардинально меняет подходы к лечению.

Небольшой экскурс в историю. Стафилококк - это одна из главных причин изобретения антибиотиков, так как те раны, что не были инфицированы анаэробкой, были поражены стафилококком. Военно-полевая хирургия опять же в то время была крайне актуальна. Как вы понимаете, лечение пораженных конечностей было очень однообразно - ампутация. Тогда вообще была эра грамплюсовых инфекций. И вот пришел пенициллин и наступило счастье, которое было недолгим, золотистый стаф в ответ на геноцид очень быстро научился вырабатывать пенициллиназы и началось все по новой - раневые инфекции, ведущие к ампутации.

В ответ на недружественные действия стафа были изобретены оксациллин и мецитиллин, которые и являются признак-образующими в современной микробиологической диагностике, так как нынешний дикий стаф спокойно разрушает любой пенициллин. Если штаммы стафа к ним чувствительны - мы имеем дело с диким зверем или мецитилин-чувствительным стафилококком или MSSA. Радуемся и начинаем это все лечить либо оксациллином, который до сих пор является самым эффективным препаратом для лечения дикой стафилококковой инфекции, но жутко неудобен в использовании ни мед.персоналу, ни пациентам, либо цефазолином, что много более удобно (три раза в сутки в вену) и эффективно почти так же, если соблюдать дозировки и забыть про внутримышечное введение.

Должна отметить, что дикий стаф - зверь очень агрессивный и рушит органы и ткани с скоростью кометы. Помните обсуждали решето в легких при стафилококковых пневмониях? Вот такую картинку дает дикий стаф. То же самое с ранами. Я говорю это потому, что обнаружение дикого стафа в ране или крови (при наличии клиники) не должно расслаблять! Оно как раз должно стимулировать к быстрейшему принятию мер, пока эта зверюга до крупного сосуда ткани не расплавила. Но еще лучше будет больного не инфицировать, руки мыть, носы закрывать!

Если антибиотикограмма показывает около оксациллина или цефазолина скорбную букву R, то перед вами мецитилин-резистентный стафилококк, он же MRSA, он же внутрибольничный зверь (за исключением некоторых редких групп пациентов, внутривенных наркоманов, а так же врачей стационаров, детей врачей, супругов врачей и вообще всех тех, кто с врачами/сестрами непосредственно соприкасается в бытовой жизни - это к вопросу о полноте сбора анамнеза...). Он не такой агрессивный, как его дикий собрат, но есть одна проблема - бактерицидные препараты, которые его убивают, имеют настолько крупные молекулы, что не пролазят в ткани и могут работать только в сосудистом русле, а те, что пролезают - они бактериостатики и не умеют разрушать биопленку - основную проблему стафа в раневых и имплант-ассоциированных инфекциях; вегетацию на клапане они так же не смогут победить. А еще к современным анти-MRSA препаратам, особенно статикам, быстро развивается резистентность - привет маркетологам большой фармы.

В общем, что мы тут имеем - ванкомицин, который до недавнего времени был единственным и не повторимым и при всем этом за 60 лет использования к нему почти нет резистентности. Если вам антибиотикограмма с какого-то перепуга рисует R рядом с ванко и речь идет о золотистом стафе - встает большой вопрос к проводивший анализ лабе. Вот прямо сразу и встает. Проблема с препаратом собственно одна - им надо уметь работать! Потому что он токсичный, побочек вагон, дозировки надо уметь считать, а для этого анализатор нужен, плюс сама молекула здоровая по размеру, а еще он в недодозе - бактериостатик. К тому же эффект ванко нельзя оценивать через 48 часов, так как он просто не успевает начинать его оказывать. Оценка качества терапии, самое раннее, должна проводится через 72 часа, а лучше на пятые сутки. Благо MRSA - зверь ленивый и тотальных разрушений, как его дикий собрат, не производит (в связи с отсутствием синтеза необходимого для этого фермента).
Если встает вопрос о применении ванко, первое что надо запомнить - его введение должно быть очень-очень медленным - это и фармакодинамически будет правильнее и на синдром "красного человека" не нарветесь. Но лучше, чтобы этим препаратом заведовал специально-обученный человека, потому что область применения крайне узка (золотистый стаф, резистентные энтерококки и клостридия) и на тот же дикий стаф ванкомицин не действует от слова совсем, но об этом постоянно забывают.

Линезолид. Бактериостатик, мелкий по размеру, потому пролезает в легочную ткань, дорогой, как крыло боинга и имеющий проблемы с резистентностью, благодаря маркетологам пфайзера. Лечить им можно только стафилококковую пневмонию, вызванную MRSA, а мы уже выясняли, что таковая чаще всего  носит метастатический характер при бак-эндо и сепсисе и тут возникает логичный вопрос - а нафига козе баян, если в легких препарат что-то может, а в биопленках и очагах отсева по эффекту - ноль и надо второй препарат по вене пускать, который сможет и сумеет? И мы остаемся по сути с единственным показанием - осложненные стафом гриппозные пневмонии. Да и то ой как не всегда из-за бактериостатического эффекта.

Есть еще группа анти-MRSA препаратов, но я даже заикаться про них не стану, они для совсем продвинутых пользователей и рядовому врачу я бы очень советовала в ту сторону даже не смотреть - препараты крайне специфические и крайне сложные в использовании. Там такое количество факторов надо учитывать, что обученный мозг вскипает. А не учитывать - нельзя.

И последний, но крайне важный вопрос - длительность терапии при стафилококковой инфекции. Коллеги, соблюдение сроков введения крайне важно. Стафы - это такие мерзавцы, которые умеют метастазировать, а потому если вы бросите терапию на 10 - 14 сутки, пациент к вам через неделю назад приползет (или его привезут на скорой с мигалкой), да еще и с осложнениями. Поэтому, когда вы видите стафилококковую инфекцию, сразу себя настраивайте - это надолго. Минимум 21 день при раневых, при сепсисе и бак.эндо и 28 суток не предел - тут надо перепроверяться не только посевами, но в идеале еще и задействовать анализаторы типа бактек и все возможности инструментальной диагностики для поиска очагов отсева. Ну и хирургию, если очаг сформировался в абсцесс или флегмону (биопленку или вегетацию).
Tags: Азбука антибиотиков, врачебное
Subscribe

  • (no subject)

    Кот достал! Две недели не даёт нормально поспать - постоянно будит. Прошлую неделю орал, на этой неделе типа общаться желает путем прыжков на голову.…

  • (no subject)

    Уй, блин. Подруга два дня назад спасла британку - забрала с 25 градусного мороза, кого-то эта кошка допекла до смертоубийства. В итоге вопль "Лена,…

  • (no subject)

    Скучающим по коту Филимону. Эта скотина хвостатая всю работую неделю начинала выть под дверью то 4.30, потом в 4, апофигеем наглость был вой в 3.50 в…

  • Post a new comment

    Error

    Anonymous comments are disabled in this journal

    default userpic

    Your reply will be screened

    Your IP address will be recorded 

  • 27 comments

  • (no subject)

    Кот достал! Две недели не даёт нормально поспать - постоянно будит. Прошлую неделю орал, на этой неделе типа общаться желает путем прыжков на голову.…

  • (no subject)

    Уй, блин. Подруга два дня назад спасла британку - забрала с 25 градусного мороза, кого-то эта кошка допекла до смертоубийства. В итоге вопль "Лена,…

  • (no subject)

    Скучающим по коту Филимону. Эта скотина хвостатая всю работую неделю начинала выть под дверью то 4.30, потом в 4, апофигеем наглость был вой в 3.50 в…